Imię i Nazwisko (Miasto), dnia (dd.mm.rrrr.)
Nr indeksu: …
Rok studiów
Jakie studia
Prodziekan ds. Kształcenia i Studentów
Wydziału Prawa i Administracji
PODANIE
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na semestr IV w roku akademickim 2010/2011 z powodu nie zaliczenia egzaminu z: „(nazwa przedmiotu)” prowadzonego przez (tytuł, imię i nazwisko).
Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.
…………………..
(podpis odręczny)