……………………………………. …………………………….

(oznaczenie pracownicy) (miejscowość, data)

………………………………..

(oznaczenie pracodawcy)

WNIOSEK O REZYGNACJĘ

Z CZĘŚCI URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

Składam wniosek o rezygnację z części przysługującego mi urlopu macierzyńskiego na moje pierwsze dziecko: córkę Amelię Podkowę, ur. 3 lutego 2005 r. Chciałabym zrezygnować z 2 tygodni urlopu macierzyńskiego.

Urlop macierzyński wykorzystywałam w następujący sposób:

• przed porodem - nie korzystałam

• po porodzie - 14 tygodni (do 12 maja 2005 r.)

Termin mojego przystąpienia do pracy: 13 maja 2005 r.

…………………………….

(podpis pracownicy)

Do wniosku dołączam zaświadczenie pracodawcy zatrudniającego Michała Podkowę (ojca wychowującego dziecko) potwierdzające termin rozpoczęcia urlopu macierzyńskiego przez niego, który przypada bezpośrednio po mojej rezygnacji z urlopu macierzyńskiego.