..................................... ..............................         (imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

WNIOSEK PRACOWNIKA UPRAWNIONEGO
DO URLOPU WYCHOWAWCZEGO O OBNIŻENIE
WYMIARU CZASU PRACY

Będąc osobą uprawnioną do urlopu wychowawczego przysługującego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem

................................................................................................................................

(imię i nazwisko dziecka)

urodzonym dnia ......................, proszę o obniżenie wymiaru czasu pracy - na podstawie art. 186⁷ Kodeksu pracy - do wymiaru ..........................................................................

(podać wymiar etatu po obniżeniu dotychczasowego wymiaru czasu pracy)

Okres urlopu wychowawczego, w czasie którego zamierzam wykonywać pracę w obniżonym wymiarze czasu pracy przypada w dniach od ................................. do ...........................

............................................... (podpis pracownika)