………………………………….. ………………………………

(oznaczenie pracownika) (miejscowość, data)

…………………………………..

(oznaczenie pracodawcy)

WNIOSEK PRACOWNIKA - OJCA WYCHOWUJĄCEGO DZIECKO

O URLOP MACIERZYŃSKI

W związku z rezygnacją mojej żony - ........................... z urlopu macierzyńskiego na nasze

(imię i nazwisko)

pierwsze dziecko: ……………………………, ur. …………. wnoszę o udzielenie mi

(imię i nazwisko dziecka) (data)

urlopu macierzyńskiego w wymiarze .......... tygodni, od dnia ………………. r., czyli bezpośrednio po rezygnacji z tego urlopu przez moją żonę - ………………….. Informuję, że

(imię i nazwisko)

do dnia ………………. r. wykorzysta ona ……… tygodni urlopu macierzyńskiego po porodzie.

……………………………..

(podpis pracownika)