WYCIĄG PŁYWANIA
															numer książeczki żeglarskiej/ książeczek żeglarskich
nazwisko					imiona					data urodzenia					miejsce urodzenia
dyplom/ świadectwo wydane przez Urząd Morski					Numer dyplomu/ świadectwa					data przyznania dyplomu/ świadectwa					Urząd wystawiający
Lp.	Nazwa statku	Typ statku				Sygnał rozpoznawczy/ nr IMO	Pojemność brutto	Moc maszyn kW/ KM	Rodzaj żeglugi (wybrać właściwe)		Data				Stanowisko		Ilość praktyki (oblicza Urząd)
																						zaciągu	zwolnienia					m-ce	dni
		1.
		2.
		3.
		4.
		5.
		6.
		7.
		8.
		9.
UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUGĄ STRONĘ
10.
		11.
		12.
		13.
		14.
		15.
		16.
		17.
		18.
		19.

Czy na statku obowiązywał zmianowy system zatrudnienia? Tak Nie
w przypadku zmianowego systemu zatrudnienia na statku, podać jego warunki:

OŚWIADCZENIE: Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub za zatajanie prawdy przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wyciągu pływania są zgodne z prawdą.
Wypełnia Urząd Morski
URZĄD MORSKI W SZCZECINIE
Za zgodność z zapisami w książeczce żeglarskiej:
	Data i podpis pracownika Urzędu			Data i podpis

PS 7.PD-01.F01i edycja: 1.01 obowiązuje od dnia: 02 października 2014

Strona 1 z 2