BÓL BRZUCHA

• około 5% zgłoszeń do oddziału pomocy doraźnej dotyczy chorych z bólami brzucha

• najczęstsze rozpoznania to:

• ból brzucha o nieznanej etiologii

• zapalenie żołądkowo-jelitowe

• choroby zapalne w obrębie miednicy

• zakażenie dróg moczowych

• kamica nerkowa

• zapalenie wyrostka robaczkowego

Rodzaje bólów brzucha:

• ból trzewny - kurcze o słabym umiejscowieniu, których źródło jest w narządach litych lub mających światło

• ból somatyczny - ostry, dobrze umiejscowiony; rozchodzi się od zmienionej zapalnie otrzewnej

• ból przeniesiony - ból odczuwany w odległej okolicy w stosunku do toczącego się procesu chorobowego (tłumaczony jest wspólną embriogenezą struktur objętych schorzeniem)

Ocena chorego:

1. wywiad

1. charakter bólu:

• umiejscowienie bólu

• ból w nadbrzuszu - zapalenie trzustki, choroba wrzodowa, zawał mięśnia sercowego, tętniak aorty, zapalenie żołądka

• ból w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej - zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego

• ból w prawym dolnym kwadrancie - zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Crohna, zapalenie uchyłków, schorzenia ginekologiczne

• właściwości bólu:

• ostry umiejscowiony ból - podrażnienie otrzewnej

• palący ból - refluks żołądkowo- przełykowy, chorobva wrzodowa

• ból kurczowy - niedrożność narządów mających swiatło, zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność jelita cienkiego, kolka nerkowa

• promieniowanie

• lewy bark - pprzedziurawione owrzodzenie trawienne, ropień nadprzeponowy, pęknięcie śledziony, mononukleoza

• klatka piersiowa - choroba refluksowa żołądka, wrzód trawienny, przepuklina rozworu przełykowego

• plecy - zapalenie trzustki, tętniak aorty brzusznej

• czas

• nagły początek -perforacja narządów jamy brzusznej mających światło

• naprzemiennie narastający i malejący - wskazuje na zamykanie się światła narządu (niedrożność, zapalenie pęcherzyka żółciowego)

• czynniki nasilające i łagodzące:

• ruch - każde poruszenie u chorych z zapaleniem otrzewnej powoduje ból

• ułożenie- ulga w zgięciu do przodu u chorych z zapaleniem trzustki

• jedzenie - może zaostrzyć ból (zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego) albo łagodzić (choroba wrzodowa)

• leki - środki obniżające kwasotę łagodzą dolegliwości w chorobie wrzodowej

2. objawy towarzyszące

• objawy zółądkowo-jelitowe:

• wymioty treścią żółciową lub kałową - wskazują na niedrożność przewodu pokarmowego

• wymioty fusowate lub ślady krwi w wymiocinach - choroba wrzodowa, krwawiące żylaki przełyku

• brak łaknienia i nudności - dobre łaknienie w zasadzie wyklucza zapalenie wyrostka robaczkowego

• biegunka:

1. krwawa - wskazuje na schorzenia zapalne jelita, zapalenie uchyłków, nieżyt żołądkowo- jelitowy

2. smoliste stolce - krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

3. zaparcia i brak wypróżnień - niedrożność

• gorączka, poty, dreszcze - schorzenia infekcyjne

• objawy ginekologiczne, urologiczne

3. przeszłość chorobowa

• przeszłość chirurgiczna - wzrost prawodopodobieństwa niedrożności przewodu pokarmowego

• farmakoterapia - NSAID - choroba wrzodowa, sterydy mogą maskować objawy chorobowe

• wywiad dotyczący choroby - trzeba pytać o poprzednie epizody

• wywiad ginekologiczny - ostatnia miesiączka i przeszłość ginekologiczna

• alkoholizm - zapalenie trzustki, zap. wątroby, marskość, zap. żołądka, choroba wrzodowa

• palenie tytoniu - rośnie prawdopodobieństwo występowania choroby wrzodowej

2. Badanie przedmiotowe:

1. ogólny wygląd

• chory w bezruchu - zapalenie otrzewnej

• chory wijący się z bólu - kolka nerkowa, ostre zapalenie trzustki

• głowa, uszy, oczy, nos, gardło- cechy odwodnienia, cechy żółtaczki

• klatka piersiowa - możliwość arytmii, zapalenia płatów dolnych

• kończyny - ocena obrzęków, ocena czerwienicy dłoniowej (schorzenia wątroby)

• brzuch:

• ocena blizn pooperacyjnych

• wzdęcia - mogą być wynikiem niedrożności jelitowej lub wodobrzusza

• perystaltyka jelitowa - może być widoczne stawianie jelit

• objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka) i objaw Greya- Turnera są konsekwencją krwawienia pozaotrzewnowego w urazie lub ostrym zapaleniu trzustki

• głowa meduzy - szerokie naczynia żylne wokół pępka - schorzenia wątroby

B. osłuchiwanie

• wzmożona perystaltyka - niedrożność jelito (dźwięki wysokotonowe)

• rzadkie kub nieobecne dźwięki perystaltyki jelitowej - niedrożność

3. Badanie palpacyjne

• opory

• u chorych z tętniakiem - wyczuwalny pulsujący opór w nadbrzuszu

• u chorych z ż.p.ż - tkliwy opór w prawym górnym kwadrancie brzucha

• może być powiększenie narządów

• objawy otrzewnowe - wskazują na podraznienie otrzewnej:

1. tkliwy ból z odbicia

2. obrona mięśniowa

3. objaw Rowsinga - objaw zapalenia otrzewnej i wyrostka robaczkowego (ucisk lewego dolnego kwadranta powoduje ból w prawym dolnym kwadrancie brzucha)

• opukiwanie:

• określić granice wątroby

• opukowo określić miejśce tkliwe

• odbytnica - obecność krwi w stolcu

• narządy płciowe - u kobiet badanie jest obowiązkowe; u mężczyzn - wykluczyć zapalenie najądrza, skręt szypuły jądra (ból może promieniować do brzucha)

• zbadanie okolicy pachwinowej - wykluczyć obecność przepukliny pachwinowej lub udowej

• plecy - opukać, wykluczyć ewentualną bolesność

Badania laboratoryjne - w oparciu o wywiad i badanie fizykalne:

• badanie moczu

• u kobiet w wieku rozrodczym - test ciążowy

• badanie krwi (morfologia, zaburzenia elektrolitowe) Hb, amylaza, lipaza, enzymy wątrobowe, AspAT, AlAT, AP, GGT, bilirubina, ukł. krzepnięcia

Diagnostyczne badania obrazowe

• rtg jamy brzusznej (kolka żółciowa, nerkowa, zwapnienia w obrębie trzustki, kamica wyrostka robaczkowego, niedrożność, zwapnienia w ścianie tętniaka aorty)

• rtg kl. piersiowej - wolne powietrze, wysięk opłucnowy

• USG - kamica żółciowa, tętniak aorty brzusznej, wodonercze, płyn wewnątrzotrzewnowy, wodonercze, patologie wewnątrzmiedniczne

• Badania kontrastowe, TK, angiografia

Leczenie

• dostęp i.v.

• nawadnianie, wstrzymać doustne płyny i posiłki

• środki farmakologiczne działające objawowo: p/bólowe, obniżające kwasotę soku żołądkowego; p/skurczowe, p/wymiotne

Choroby przełyku

• towarzyszyszy 1 z 3 objawów: ból, zaburzenia połykania, krwawienie

I. Ból w obrębie przełyku

1. refluks żołądkowo-przełykowy

• jest spowodowany obniżeniem napięcia w obrębie dolnego zwieracza przełyku

• objawy nasila ciąża, leki (β-agoniści, blokery kanału wapniowego)

• objawy kliniczne - palący ból zamostkowy, który może promieniować do szyi lub żuchwy; nasilenie bólu w wyniku pochylania się, leżenia, przyjęcia obfitego posiłku; ulgeęprzynosi pozycja stojąca, siedząca, spożycie płynów, środki obniżające kwasotę

• rozpoznanie różnicowe - ból w klatce piersiowej pochodzenia sercowego

• diagnostyka- ocena kwasoty treści zóładkowej; pasaż górnego odcinka p.p., endoskopia

• leczenie - uniesienie wezgłowia o 15 cm, unikanie pozycji leżącej po posiłkach, małe porcje posiłków, unikać tłuszczy, kofeiny, alkoholu, czekolady

• zakaz palenia

• normalizacja wagi

• środki obniżające kwasotę

2. Zapalenie przełyku

• zapalenie na tle infekcyjnym (drożdżakowe, opryszczkowe)

• zapalenie tabletkowe (doxycyklina, KCl, NSAID)

• objawy kliniczne: odynofagia (bolesne połykanie), ból za mostkiem tępy, palący lub podobny do pchnięcia nożem

• rozpoznanie różnicowe - choroby serca, ból gardła związany z zap. gardła, nagłośni

• ocena:

• ezofagoskopia

• rtg szyi

• badanie radiologiczne z barytem

• leczenie:

• drożdżakowe zapalenie - ketokonazol, flukonazol

• zap. opryszczkowe - acyklovir

• polekowe - przerwać podawanie leku lub popijać dużą ilością płynu

• zalecenia:

• hospitalizować chorych z granulocytopenią oraz nie przyjmujących płynów

3. Zespół Boerhaave'a

• to pęknięcie przełyku w wyniku nasilonych wymiotów

• dane kliniczne: chory podaje przebycie nasilonych, gwałtownych wymiotów i bólu w klatce piersiowej

• ocena:

• badanie przedmiotowe

1. objaw Mammana - tarcie słyszalne nad sercem (obrzęk śródpiersia)

2. trzeszczenia (odma podskórna)

• badanie obrazowe (rtg kl.piersiowej) - powietrze w śródpiersiu, odma podskórna, odma opłucnowa, poszerzenie śródpiersia

• badanie z kontrastem

II. Dysfagia spowodowana schorzeniami przełyku

Dysfagia - zaburzenia przełykania; ból może być lub nie jest obecny

Przyczyny dysfagii:

• schorzenia powodujące niedrożność (tętniak aorty, rak)

• zaburzenia motoryki (kurcz przełyku, sklerodermia)

- dane kliniczne: płyny są lepiej tolerowane

Diagnostyka różnicowa:

• schorzenia serca

• zaburzenia w obrębie naczyń mózgowych

• SM, myastenia, SLA

Objawy:

• kaszel

• ślinienie się

• dławienie

• zachłystywanie

• zarzucanie pokarmu do nosa

Ocena:

• rtg klatki piersiowej

• endoskopia

• badanie motoryki

Leczenie:

• nawodnienie

• glukagon, blokery kanału wapniowego - obniżają napięcie mięśni gładkich

• nitraty, środki antycholinergiczne - leczenie motoryki

III. Krwawienie z przełyku

• stanowi 25% krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z czego:

• żylaki przełyku (80%)

• zespół Mallory'ego- Weissa (20%)

1. Żylaki przełyku

• są wynikiem nadciśnienia wrotnego (śmiertelność 50%)

• dane kliniczne:

• masywne, bezbolesne wymioty treścią krwistą

• występują objawy przewlekłej choroby wątroby (czerwienica dłoni, pajączki naczyniowe, wodobrzusze, ginekomastia)

Leczenie:

• leczenie wstrząsu

• krew, osocze

• zgłębnik nosowo-żołądkowy

• wazopresyna (obkurcza trzewne naczynia tętnicze) 20j. w ciągu 20 min.; wlew 0,2-0,6j./h; powikłania: zawał, arytmia, zastoinowa niewydolność serca

• oktreotyd - pochodna somatostatyny 50-100μg/h; powikłania: hiperglikemia, trombocytopenia

• sonda Sengstakena- Blakemore'a:

• balon przełykowy: 25-45

• balon żołądkowy: 200-300 ml

• skleroterapia endoskopowa

• zabiegi operacyjne

2. Zespół Mallory'ego- Weissa

• to podłużne pęknięcie błony śluzowej żołądka, powstające w wyniku nasilonych wymiotów

• dane kliniczne: w wywiadzie alkohol

• leczenie:

• zgłębnik nosowo-żołądkowy

• skleroterapia endoskopowa

• koagulacja