……………….., dn......................

...................................

(imię i nazwisko)

........................................

(adres)

OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przekazywanie mojego wynagrodzenia i innych świadczeń pieniężnych ze stosunku pracy w całości na rachunek bankowy:

w banku:...........................................................................................................................

numer konta:....................................................................................................................

Jednocześnie zobowiązuję się do każdorazowego powiadomienia pracodawcy o zmianie numeru konta.

............................................

(podpis pracownika)