……………………………………… ………………………………….

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)

………………………………………

(stanowisko wnioskującego)

Pani/Pan

………………………………………

Dyrektor

………………………………………

(nazwa szkoły)

Wniosek

o przyznanie zasiłku na zagospodarowanie

Na podstawie art. 61 ust. 1 i 2 ustawy z 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela w związku z uzyskaniem w dniu ............................ stopnia nauczyciela kontraktowego, proszę o przyznanie mi jednorazowego zasiłku na zagospodarowanie w wysokości dwumiesięcznego wynagrodzenia zasadniczego według mojej osobistej stawki zaszeregowania.

Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/a tego, iż w przypadku nieprzepracowania przeze mnie w szkole trzech lat, licząc od dnia uzyskania stopnia nauczyciela kontraktowego, wypłacony zasiłek na zagospodarowanie będzie podlegał zwrotowi.

...........................................................

(podpis nauczyciela)