KARTA ZAPISU
DO GIMNAZJUM NR 4 W ZESPOLE SZKÓŁ NR 4
Szkoła obwodowa
|
|
Gim nr 4 Inna, proszę podać jaka?
DANE DZIECKA:
Imiona i Nazwisko ………………………………………………………………..
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………….
Adres zamieszkania ………………………………………………………………
Adres zameldowania ……………………………………………………………..
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
Obecnie uczęszcza do Szkoły Podstawowej nr ............ w …………..…………..
do klasy ............... i uczy się □ języka angielskiego □ języka niemieckiego
Średnia ocen za I półrocze 2012/13 ................
Osiągnięcia ucznia (na szczeblu miasta, powiatu, województwa):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dane rodziców / prawnych opiekunów
Dane matki / prawnej opiekunki dziecka Dane ojca / prawnego opiekuna dziecka
____________________________________ _______________________________________________
Imię Nazwisko Imię Nazwisko
|
|
|
|
|
|
|
Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy
|
|
|
Adres zamieszkania i zameldowania Adres zamieszkania i zameldowania
( jeśli inne niż dziecka) ( jeśli inne niż dziecka)
……………………………………………. ……………………………………………….
…………………………………………… ………………………………………………
……………………………………… ………………….………………………………………………………
Podpis kandydata podpis rodziców / prawnych opiekunów
Oświadczenie zgody na przetworzenie danych osobowych
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. z 6 lipca 2002 roku
Nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie, przetworzenie i wykorzystywanie przez Zespół Szkół nr 4
w ………………… danych osobowych mojego dziecka w zakresie działalności dydaktyczno - wychowawczo - opiekuńczej szkoły a w szczególności:
dla celów rekrutacji
dla celów SIO
w zakresie realizacji obowiązku szkolnego i obowiązku nauki
dla celów promocyjnych szkoły
w celu realizacji zadań OKE
w zakresie współpracy z Poradnią Psychologiczno - Pedagogiczną.
…………………………………………
Podpis rodzica / opiekuna
Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na publikację zdjęć z wizerunkiem dziecka
z imprez i uroczystości szkolnych w prasie oraz na stronie internetowej promującej placówkę.
………………………………………………………………..
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka
UWAGA !
Kartę zapisu należy złożyć w sekretariacie szkoły w terminie od 3 do 30 kwietnia 2013 roku.
W dniach od 1 do 31 lipca 2013 r. uczniowie/rodzice/opiekunowie składają w sekretariacie szkoły oryginał świadectwa ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczenia o wynikach sprawdzianu po szóstej klasie szkoły podstawowej.