................................ (miejscowość i data)

Oświadczenie pracownika Sprawującego Opiekę nad dzieckiem do lat 4

W związku ze sprawowaniem opieki nad dzieckiem do lat 4 oświadczam,
iż wyrażam[zakreśl T] / nie wyrażam[zakreśl N] zgodę na prace wykonywane:

1. W normie czasu przekraczającej 8 godzin na dobę	T / N .......................................... (podpis pracownika i data)
2. W godzinach nadliczbowych	T / N .......................................... (podpis pracownika i data)
3. W porze nocnej	T / N .......................................... (podpis pracownika i data)
4. W trybie przerywanego czasu pracy	T / N .......................................... (podpis pracownika i data)
5. W delegacji służbowej poza stałe miejsce pracy	T / N .......................................... (podpis pracownika i data)

* niepotrzebne skreślić

........................................... (podpis pracownika)

........................................... (imię i nazwisko pracownika)