Druk Nr 4

WYKAZ KOMÓREK ORGANIZACYJNYCH PRZEDSIĘBIORSTWA PODMIOTU LECZNICZEGO

Pieczęć

Lp

Nazwa komórki organizacyjnej

Identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której
znajduje się komórka organizacyjna

Adres komórki organizacyjnej
(ulica, numer domu, numer lokalu,
kod pocztowy, miejscowość)

Numer telefonu
komórki organizacyjnej

Adres poczty elektronicznej
komórki organizacyjnej

Numer REGON przedsiębiorstwa
podmiotu leczniczego (14-znakowy)

Część V kodu resortowego

Część VII kodu resortowego

Zakres świadczeń zdrowotnych
udzielanych w komórce organizacyjnej2)

Liczba łóżek w komórce organizacyjnej

Liczba stanowisk dializacyjnych
w komórce organizacyjnej

Liczba miejsc pobytu dziennego
w komórce organizacyjnej

Data rozpoczęcia działalności
przez komórkę organizacyjną

Data zakończenia działalności
przez komórkę organizacyjną

Ogółem

W tym:

Część VIII kodu resortowego

Część IX kodu resortowego

Część X kodu resortowego

Łóżka intensywnej
opieki medycznej

Łóżka intensywnego nadzoru kardiologicznego

Łóżka dla noworodków

Inkubatory

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20


1) Jeżeli komórka organizacyjna działa w strukturze jednostki organizacyjnej

2) W przypadku gdy w strukturze organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego są wyodrębnione jednostki organizacyjne i komórki organizacyjne, dane dotyczące zakresu świadczeń zdrowotnych oraz miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych podaje się tylko dla komórki organizacyjnej.

Data

Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku,
ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji