Data dyżuru

Dane o pacjencie określające stan bio-psycho-społeczny

Potrzeby (problemy) pielęgnacyjne

Cel opieki

Plan opieki (powinien określać czas realizacji)

Realizacja opieki

Ocena efektów pielęgnowania

17.08.

2011r.

Dziewczynka M.K. w stanie zdrowia ogólnym dobrym. W stosunku do dnia poprzedniego stan dziecka bez zmian.

CTK wynosiło 80/60 mm Hg, oddech 70 /min., tętno 110 ud/min. Temperatura ciała w normie - 36,80C. Waga dziecka - - 3 440 g, 50 cm wzrostu. W ciągu dyżuru rannego pacjenta oddala 1 razy stolec półpłynny z domieszką śluzu. Czynności pielęgnacyjne przy dziecku wykonuje mama.

1. Nadmierna utrata wody spowodowana zbyt częstą biegunką.

2. Stolce płynne u niemowlęcia w przebiegu ostrej biegunki

infekcyjnej.

3. Zaczerwie-

nienie miejsca w okolicy odbytu oaz zewnętrznych narządów płciowych spowodowane ostrą biegunką.

4. Pielęgnacja cewnika żylnego krótkiego typu wenflon.

Nawodnienie i uzupełnienie elektrolitów oraz nie doprowadzenie do nadmiernego odwodnienia.

Stopniowa normalizacja stolca.

Pielęgnacja i ochrona skóry w okolicy odbytu oraz zewnętrznych narządów płciowych, złagodzenie objawów.

Zapobieganie

powikłaniom.

  • oznaczenie poziomu elektrolitów: Na+, K+, Cl-

  • obserwacja w kierunku ciężkiego odwodnienia

  • pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu i zapisanie na karcie gorączkowej

  • zapewnienie dostępu żylnego

  • podaż płynów drogą dożylną

  • podaż płynów drogą doustną

  • podanie roztworu elektrolitów

  • pomiar masy ciała

  • bilans płynów

  • pobranie krwi do badania laboratoryjnego

  • pobranie krwi tętniczej w celu zbadania równowagi kwasowo zasadowej

  • pobranie moczu do badania za pomocą

cewnika Foleya

  • zapewnienie bezpieczeństwa dziecku

  • badanie palpacyjne i osłuchowe jamy brzusznej (pod kątem przyspieszenia perystaltyki jelit)

  • obserwowanie i dokumentowanie częstotliwości stolców

  • podanie leków zgodnie z kartą zleceń

  • dokładne umycie w okolicy odbytu

  • używanie środków do mycia specjalnie przeznaczonych dla dziecka

  • dokładne wytarcie miejsc zaczerwienionych

  • częsta zmiana pieluszki

  • często wietrzyć miejsca stykające się z pieluszką

  • używać maści wg karty zleceń

  • zmiana opatrunku 1 x w ciągu doby

  • dokonanie wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia pod kątem ewentualnego stanu zapalnego raz dziennie

  • obserwacja umiejscowienia i umocowania kaniuli przed, podczas i po kolejnym podaniu leku

  • utrzymanie stałej jałowości przy użytkowaniu dostępu żylnego

  • przestrzeganie maksymalnego przepływu przez kaniulę

  • sprawdzenie drożności cewnika przed podłączeniem kroplowego wlewu dożylnego

bezzwłoczne usunięcie cewnika w razie jego niedrożności

  • pobrano krew aby wyznaczyć poziom elektrolitów Na+ - 135 mEq/l, K+ - 3,5 mEq/l, Cl- - mEq/l

  • oberwowano dziecko w kierunku ciężkiego odwodnienia: wzmożone pragnienie, utrata masy ciała, suche śluzówki jamy ustnej, zapadnięte gałki oczne, tachykardia, przyspieszenie oddechu, obniżenie ciśnienia tętniczego, drgawki

  • zmierzono ciśnienie tętnicze, które wyniosło 85/65 mmHg, tętno 115/min, oddech 50/min

  • założono wenflon i zapisano jego założenie w karcie dziecka

  • pobrano krew na posiew oraz gazometrie

  • pobrano krew tętniczą

  • pobrano mocz do badania za pomocą cewnika Foleya

  • zgodnie z zleceniem lekarskim podłączono 500 ml Glukosoli w stosunku 2:1, aby uzupełnić wodę w organizmie

  • zgodnie z zleceniem lekarskim podano doustnie Oksalit, w celu uzupełnienia płynów i elektrolitów

  • dziecko jest osłabione, więc płyny doustne są podawane w małych ilościach

  • zwarzono dziecko, jego waga wyniosła 9 kg

  • dziecko ma prowadzony bilans płynów

  • dziecko pozostaje na oddziale pod opieką matki

    • przeprowadzono z rodzicami dziecka wywiad chorobowy

    • przeprowadzono badanie palpacyjne i osłuchowe jamy brzusznej

    • dokonano obserwacji oraz udokumentowano częstotliwość, konsystencję i liczbę stolców

    • podano na zlecenie lekarza 5 tabletek węgla o 800, 1200 i 1800

  • czynności pielęgnacyjno-

-higieniczne wykonuje mama dziewczynki

  • dziecko dokładnie umyto w okolicy odbytu i zewnętrznych narządów płciowych

  • dziecko wytarto miękkim ręcznikiem z froty,

  • pieluszke zmieniono za każdym razem gdy pojawił się stolec

  • co 2 godziny na 30 min zastosowano wietrzenie odparzonych okolic skóry

przy każdej zmianie pieluszki na miejsca odparzone zastosowano maść Tianakol

    • podczas dyżuru rannego zmieniono opatrunek

    • dokonano wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia

    • dokonano obserwacji umiejscowienia i umocowania kaniuli podczas i po kolejnym zabiegu podaniu leku

    • zachowano zasady aseptyki oraz antyseptyki przy użytkowaniu dostępu żylnego

    • przestrzegano utrzymanie maksymalnego przelewu przez kaniulę

sprawdzono przed podaniem leku drożność cewnika

Niektóre objawy odwodnienia ustąpiły. Dziecku nadal podaje się dożylnie i doustnie płyny. Nadal mierzone są parametry życiowe, które teraz wynoszą: ciśnienie tętnicze 80/60 mmHg, tętno 110/min, oddech 70/min.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Perystaltyka jelit wciąż przyspieszona.

Dzięki lekom udało się zmniejszyć ilość oddawanych stolców od 2do 4 razy na dobę. Pacjentka oddała 2 razy stolec o konsystencji półpłynnej, z domieszką śluzu.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Dzięki maści Tianakol oraz czętemu wietrzeniu okolic odbytu i zewnętrznych narządów odparzenia zmniejszyły się. Rany spowodowane odparzeniami goją się przez ziarninowanie.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Opatrunek zmieniono, dokonano wzrokowego i palpacyjnego badania miejsca wkłucia, kaniula została nienaruszona i dodatkowo zabezpieczona bandażem zaraz po wprowadzeniu do żyły dystalnej. Brak powikłań.