...................................................................

(miejscowość, data)

...................................................................

(imię i nazwisko)

...................................................................

(adres)

...................................................................

(nr uprawnień budowlanych)

OŚWIADCZENIE

Niniejszym oświadczam, że przyjąłem obowiązek pełnienia funkcji kierownika budowy/robót budowlanych

................................................................................................................................................................

(rodzaj i adres obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)

................................................................................................................................................................

(nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych)

realizowanej/ych na podstawie pozwolenia na budowę wydanego

przez .............................................................. nr .................................... z dnia ...................................

...................................................................

(podpis kierownika budowy lub robót budowlanych)