............................................. .......................................

nazwisko i imię Pracownika miejscowość, data

.............................................

stanowisko

.............................................

miejsce pracy

Pani Prezes

P.M. „MINERAL”

WNIOSEK

o dofinansowanie wypoczynku urlopowego organizowanego we własnym zakresie

Proszę o dofinansowanie mojego urlopu wypoczynkowego ze środków ZFŚS, urlop ten organizuję we własnym zakresie. Jednocześnie oświadczam, że prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z niżej wymienionymi osobami i osiągamy następujące dochody.

Lp	Nazwisko i Imię	Rok urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Miesięczny dochód netto (oblicz. z ostatnich 3 m-cy )	Potwierdzenie osoby odpowiedzia-lnej
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dochód na jednego członka rodziny wynosi..................... miesięcznie

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Znane mi są przepisy o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych informacji.

................................................

Podpis Wnioskodawcy

1. Urlop wypoczynkowy za rok .................. zostanie/został wykorzystany w terminie.........................., tj. dni....................

Potwierdzam udzielenie Panu / Pani w/w urlopu.

..........................................................

data, podpis i pieczątka potwierdzającego

2. Pan / Pani spełnia warunki „Regulaminu gospodarowania środkami ZFŚS w P.M. „MINERAL” do otrzymania dofinansowania za urlop wypoczynkowy organizowany we własnym zakresie w roku .................... w kwocie brutto ....................................

ZATWIERDZAM

..........................................................

data, podpis i pieczątka

sprawdzającego

Wypłacono kwotę .................... z kasy P.M. „MINERAL” w dniu ...............................

..........................................................

data i podpis Pracownika