ANKIETA DLA RODZICÓW

Ankieta dotyczy Pani (Pana) dziecka i ma na celu pogłębienie wiedzy wychowawcy na Jego temat.

I. INFORMACJA O UCZNIU

1. Imię i nazwisko dziecka..................................................................................................

2. Data urodzenia…………………………………………………………………………………

3. Miejsce urodzenia……………………………………………………………………………

4. Miejsce zamieszkania .................................................................................................

5. Wzrost dziecka …………………

II. INFORMACJA O RODZICACH

1. Imiona Rodziców …………………………………………………………………………………………

2. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………….

3. Telefony kontaktowe…………………………………………………………………………….

III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

1. Czy ma swój pokój:

1. tak

2. nie

3. tak, ale dzieli go z rodzeństwem

2. Gdzie odrabia lekcje:

1. przy biurku

2. przy stole w kuchni

3. przy stole w pokoju

1. w innym miejscu (jakim?) ..................................................................................

3. Kto pomaga dziecku w odrabianiu lekcji:

1. nikt

2. mama

3. tata

4. siostra (brat)

5. inna osoba

4. Co robi syn (córka) po południu (podkreśl 3 najczęściej powtarzające się czynności):

a) gra w piłkę b) jeździ na rowerze

c) czyta książki d) bawi się z kolegami

e) pomaga rodzicom f) nic nie robi

g) rozmawia z rodzicami h) zajmuje się młodszym rodzeństwem

i) ogląda telewizję j) inne ............................................................

6. Jego zainteresowania:

1. kolekcjonuje (wpisz co?) ..................................................................................

2. sport (jaki?) ...........................................................

3. muzyka (jaka?) ......................................................

4. film (jaki typ?) ................................................................

5. książki (jaki rodzaj?) ......................................................

6. inne (jakie?) ........................................................................................................

7. Kłopoty zdrowotne - (proszę wpisać jeśli jest to istotne dla edukacji dziecka)………………………………………………………………………………..

8. Czy dziecko bierze udział w jakiś zajęciach dodatkowych?.........................................

9. Czy lubi chodzić do szkoły:

1. tak

2. nie

3. czasami (wpisz kiedy?) ......................................................................................

10. Proszę, o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za istotne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DZIĘKUJĘ! Wychowawca klasy Ic mgr Maja Ochryniuk

---