ANKIETA DLA RODZICÓW

Ankieta dotyczy Pani (Pana) dziecka i ma na celu pogłębienie wiedzy wychowawcy na Jego temat.

I. INFORMACJA O UCZNIU

  1. Imię i nazwisko dziecka..................................................................................................

  2. Data urodzenia…………………………………………………………………………………

  3. Miejsce urodzenia……………………………………………………………………………

  4. Miejsce zamieszkania .................................................................................................

  5. Wzrost dziecka …………………

II. INFORMACJA O RODZICACH

  1. Imiona Rodziców …………………………………………………………………………………………

  2. Adres zamieszkania…………………………………………………………………………….

  3. Telefony kontaktowe…………………………………………………………………………….

III. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

  1. Czy ma swój pokój:

    1. tak

    2. nie

    3. tak, ale dzieli go z rodzeństwem

  1. Gdzie odrabia lekcje:

    1. przy biurku

    2. przy stole w kuchni

    3. przy stole w pokoju

    1. w innym miejscu (jakim?) ..................................................................................

  1. Kto pomaga dziecku w odrabianiu lekcji:

    1. nikt

    2. mama

    3. tata

    4. siostra (brat)

    5. inna osoba

  2. Co robi syn (córka) po południu (podkreśl 3 najczęściej powtarzające się czynności):

a) gra w piłkę b) jeździ na rowerze

c) czyta książki d) bawi się z kolegami

e) pomaga rodzicom f) nic nie robi

g) rozmawia z rodzicami h) zajmuje się młodszym rodzeństwem

i) ogląda telewizję j) inne ............................................................

  1. Jego zainteresowania:

    1. kolekcjonuje (wpisz co?) ..................................................................................

    2. sport (jaki?) ...........................................................

    3. muzyka (jaka?) ......................................................

    4. film (jaki typ?) ................................................................

    5. książki (jaki rodzaj?) ......................................................

    6. inne (jakie?) ........................................................................................................

  2. Kłopoty zdrowotne - (proszę wpisać jeśli jest to istotne dla edukacji dziecka)………………………………………………………………………………..

  3. Czy dziecko bierze udział w jakiś zajęciach dodatkowych?.........................................

  4. Czy lubi chodzić do szkoły:

    1. tak

    2. nie

    3. czasami (wpisz kiedy?) ......................................................................................

  5. Proszę, o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za istotne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DZIĘKUJĘ! Wychowawca klasy Ic mgr Maja Ochryniuk