POŚWIADCZENIE PRZYJĘCIA

RZECZY ZNALEZIONYCH

L.dz.

............................................................. dnia …........................................ .godz. …………………

(miejscowość) (dzień, miesiąc, rok)

......................................................... z ………......................................................

(stopień, imię i nazwisko) (nazwa jednostki)

.......................................................... w ………......................................................

działając na podstawie art.183 § 1 i 2 i 184 § 1 KC zgodnie z § 5 ust.1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 14.06.1966 r. w sprawie rzeczy znalezionych (Dz. U. nr 22 poz.141).

przy udziale protokolanta .................................................................................................................

oraz świadków:

1. ......................................... zam. ………………….....................................................................

2. ......................................... zam. ………………….....................................................................

przyjąłem od ....................................................................................................................................

( imię i nazwisko znalazcy, data urodzenia lub pesel )

zam..........................................................................................................................

(adres znalazcy)

niżej wyszczególnione rzeczy znalezione w dniu ...................................... o godz. .............................

w........................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Opis przyjętych rzeczy:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Znalazca zgłasza roszczenie *-nie zgłasza roszczenia* nie dotyczy* - znaleźnego w wysokości jednej dziesiątej wartości rzeczy (art.186 kc).

Roszczenie należy zgłosić najpóźniej w chwili wydania rzeczy osobie uprawnionej do odbioru (art.186 kc).

................................................... ..............................................

(podpis przyjmującego) (podpis znalazcy)

Przedmioty wyżej opisane zgodnie z § 4 ust.2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 18 marca 1999 r. w sprawie zbywania niektórych ruchomości stanowiących własność Skarbu Państwa lub podlegających sprzedaży przez organy administracji rządowej na podstawie przepisów szczególnych (Dz.U.Nr 28 poz.258)

Przekazano w dniu .............................. do Starostwa Powiatowego ………………………………………….

w.......................................................................................................................................................

................................................ ......... ....................................

(podpis i pieczęć organu zdającego) (podpis i pieczęć organu przyjmującego)

Wyk. w 3 egz.

1. znalazca

2. Starostwo Powiatowe w .........................................................................................................

3. a/a

* niepotrzebne skreślić