....................., ..............

Pan

.....................................

.....................................

Zgodnie z art. 179 k.p., w związku z przedłożeniem zaświadczenia lekarskiego o stanie ciąży przenoszę Panią z dniem ..................... na okres ciąży na stanowisko ..................................................................................................................................................................................................................................................................

Praca dotychczas wykonywana przez Panią wymieniona jest w wykazie prac wzbronionych kobietom w ciąży, zgodnie z przedłożonym orzeczeniem lekarskim nie powinna być wykonywana w okresie ciąży.

Jeżeli przeniesienie to powoduje obniżenie wynagrodzenia, otrzyma Pani dodatek wyrównawczy.

................................................

(pieczątka i podpis pracodawcy)

W załączeniu:

Decyzja o zaszeregowaniu.