Załącznik do wniosku o urlop rodzicielski

…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……...……………………….

(imię i nazwisko pracownika)

………………………………

(dział)

………………………………

(stanowisko)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

Oświadczenie dotyczące urlopu rodzicielskiego

W związku z wnioskiem o udzielenie urlopu rodzicielskiego z dnia …………………… na podstawie art. 182^1a § 5 Kodeksu pracy, oświadczam, iż w okresie objętym tym wnioskiem, tj. w dniach ………………………………………… ojciec/matka dziecka

- nie ma zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego,

- zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie ……………………………… …………………………………… .

……………………….

(podpis pracownika)

___________________

* niepotrzebne skreślić