. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego

Proszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w dniach od …………………. do …………….………
na mocy Art. 182[3]. § 1 Kp. Dziecko urodzone dn......................... .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(podpis pracownika)