DOKUMENT POTWIERDZAJACY PRZEPROWADZENIE KONTROLI GRANICZNEJ PRZESYŁKI ŚRODKÓW ŻYWIENIA ZWIĘRZĄT

A

1. Nadawca / eksporter

Dokument potwierdzający przeprowadzenie kontroli granicznej przesyłki środków żywienia zwierząt wprowadzanych na obszar celny Unii Europejskiej

Informacje dotyczące partii

2. Numer dokumentu

3. Odbiorca

4. Numer dokumentu celnego

5. Dokument towarzyszący

5.1. Przeprowadzono badanie laboratoryjne, o których mowa w art. 38b ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 23 sierpnia 2001 r. o środkach żywienia zwierząt (Dz. U. Nr 123, poz. 1350, z późn. zm.)

1.

Tak

2.

Nie

6. Składający deklarację / przedstawiciel

7. Pochodzenie

7.1. Numer zezwolenia / zgłoszenia zakładu (jeżeli dotyczy)

8. Opis środka żywienia zwierząt

9. Kod CN

11. Masa brutto (kg)

8.1.

8.4.

8.2.

8.5.

10. Liczba paczek

12. Masa netto (kg)

8.3.

8.6.

B

13. Kontrole określone w art. 44f ust. 2 pkt 1 ustawy o środkach żywienia zwierząt

Przeprowadzone kontrole

13.1.

Kontrole dokumentów towarzyszących

13.2.

Kontrola tożsamości

1.

Tak

2.

Nie

14. Kontrole określone w art. 44f ust. 2 pkt 2 ustawy o środkach żywienia zwierząt

14.2. Przeprowadzone badania

laboratoryjne

1.

Tak

2.

Nie

Rodzaj analizy:

(jeżeli dotyczy, należy dołączyć kopię wyników badań)

14.1. Kontrola fizyczna

14.3. Przeprowadzone badania laboratoryjne

1.

Tak

2.

Nie

pod kontrolą

1.

Tak

2.

Nie

Rodzaj analizy:

C

15. Oznaczenie przejścia granicznego i pieczęć

16. Graniczny Lekarz weterynarii

Potwierdzenie

urzędowa granicznego lekarza weterynarii

Miejscowość i data

Podpis

Imię i nazwisko (drukowanymi literami)

D

17. Uwagi (wypełnia właściwy organ państwa członkowskiego Unii europejskiej miejsca przeznaczenia przesyłki)

Dodatkowe uwagi

U w a g a : Przed wypełnieniem dokumentu należy zapoznać się ze sposobem jego wystawienia i wypełnienia