Będzin, dnia...................................

..........................................................................

(imię i nazwisko)

..........................................................................

(adres)

..........................................................................

(telefon)

POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU

BUDOWLANEGO

42-500 Będzin ul. Małachowskiego 29

ZGŁOSZENIE ROZPOCZĘCIA BUDOWY

Zgodnie z art. 41 ust. 4 Prawa Budowlanego (ustawa z dnia 07.07.1994r. - tekst jednolity: Dz.U. Nr 207, poz. 2016, z roku 2003 z późniejszymi zmianami)

ZAWIADAMIAM

zostanie rozpoczęta budowa....................................................……………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

(rodzaj obiektów zgodnie z decyzją pozwolenia na budowę)

adres inwestycji......................................................................................................................................................................

nr geodezyjny działki .............................................................................................................................................................

Roboty będą wykonywane na podstawie ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę wydanej z upoważnienia Starosty Będzińskiego

Nr .............................................................................................z dnia ...................................................................................

Inwestor - .............................................................................................................................................................................

Wykonawca - ........................................................................................................................................................................

Kierownik budowy - .............................................................................................................................................................

Inspektor nadzoru inwestorskiego - ..................................................................................................................................

Załączniki:

1. oświadczenie kierownika budowy (robót) o przejęciu obowiązków kierowania budową (druk Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego) wynikających z ustawy Prawo budowlane wraz z kserokopią uprawnień i potwierdzeniem wpisu na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.

2. oświadczenie inspektora (inspektorów) nadzoru inwestorskiego, stwierdzającego przyjęcie obowiązków pełnienia nadzoru inwestorskiego nad danymi robotami budowlanymi (w przypadku ustanowienia nadzoru inwestorskiego) wraz z kserokopią uprawnień i potwierdzeniem wpisu na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego,

3. kserokopię prawomocnej decyzji o pozwoleniu na budowę (ostateczną),

4. dziennik budowy ostemplowany przez Starostwo Powiatowe w Będzinie do wglądu,

................................................................................... ----------------------------------------------------------------------------

(podpis osoby przyjmującej wniosek z załącznikami) ( podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej )

POUCZENIE:

Inwestor zobowiązany jest zawiadomić Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego w Będzinie oraz projektanta sprawującego nadzór autorski o zamierzonym terminie rozpoczęcia robót budowlanych, co najmniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem.