OCENA WŁASNEJ SYTUACJI ŻYCIOWEJ PRZEZ OSOBY ZE STWARDNIENIEM ROZSIANYM

- STUDIUM PRZYPADKU

Ankieta ta jest anonimowa i ma za zadanie służyć wyłącznie celom naukowym. Informacje w niej zawarte posłużą do oceny sytuacji życiowej chorych na SM. Udział w ankiecie jest dobrowolny. Poniższych odpowiedzi nie należy traktować jako „złych” czy „dobrych”. Proszę o uważne przeczytanie wszystkich odpowiedzi i odpowiedzenie zgodnie z własnym sumieniem oraz zaznaczenie odpowiedzi, które najlepiej pasują do Państwa obecnego stanu. Dziękuję za wypełnienie poniższej ankiety.

1. Imię Pana (i):

……………………………………………………

2. Wiek Pana (i):

…………………………………………………….

3. Miejsce zamieszkania:

• Wieś

• Miasto poniżej 50 tys. Mieszkańców

• Miasto 50-100 tys. Mieszkańców

• Miasto powyżej 100 tys. Mieszkańców

4. Jakie jest Pana (i) wykształcenie?:

• Podstawowe

• Średnie

• Wyższe

5. Kiedy wystąpiła u Pana(i) choroba?:

……………………………………………………………

6. Czy ktoś jeszcze w rodzinie chorował na SM?:

…………………………………………………………………………….

7. Jakie były przyczyny wystąpienia u Pana(i) choroby?:

………………………………………………………………………………………………………….

8. Typ kliniczny SM występujący u Pana(i) to:

• Z rzutami i remisjami

• Pierwotnie postępujący

• Wtórnie postępujący

• Postępujący z rzutami

• Nie wiem jaki

9. Zaburzenia SM jakie występują u Pana/Pani (można wybrać wiele odpowiedzi):

• Zaburzenia czucia

• Drżenie

• Labilność emocjonalna, depresja, lęki

• Ból

• Zmęczenie

• Niedowłady kończynowe

• Zwiększone napięcie mięśniowe

• Zaburzenia koordynacji, równowagi ruchowej, precyzji

• Zaburzenia czynności moczowo - płciowych

10. Czy korzysta Pan(i) z pomocy innych osób (można wybrać wiele odpowiedzi):

• Nie korzystam

• Rodziny

• Pielęgniarki

• Stowarzyszenia

• Fizjoterapeuty/rehabilitanta

11. Jaka jest Pana(i) sytuacja mieszkaniowa?:

………………………………………………………………………………………………………

12. Jak spędza Pan(i) czas wolny?:

……………………………………………………………………………………………………….

13. Jak wygląda Pana(i) życie towarzyskie/społeczne?:

• Jest takie samo jak przed chorobą i nie nasila objawów choroby

• Objawy choroby nasilają się przy intensywnym wysiłku

• Rzadko wychodzę z domu

• Nie posiadam życia towarzyskiego

14. Jak wpływa na Pana/Panią praca zawodowa/domowa?:

• Nie sprawia mi trudności i nie nasila objawów choroby

• Nasila objawy dlatego unikam większego wysiłku i wykonuje tylko lekkie prace

• Nie pracuję w zawodzie i nie wykonuję prac domowych

15. Czy leczy się Pan(i)?:

• Tak

• Nie

16. Czy korzysta Pan(i) z turnusów rehabilitacyjnych?:

• Tak

• Nie

17. Czy otrzymuje Pan(i) zwrot za leki?:

• Tak

• Nie

18. Z jakiego leczenia korzysta Pan (i)?:

• Z państwowego

• Z prywatnego

19. Skąd czerpie Pan(i) motywację do życia?:

……………………………………………………………………………………………………..

20. Czy towarzyszy Panu/Pani uczucie osamotnienia? Jeśli tak to dlaczego?:

……………………………………………………………………………………………………..

21. Jeśli Pan(i) pracuje to jaki jest stosunek szefa do Pana (i)?:

………………………………………………………………………………………………………

22. Jak Pan(i) ocenia stosunek zdrowych ludzi do siebie?:

……………………………………………………………………………………………………..

23. Jak ocenia Pan(i) swoją obecną sytuację życiową?:

• Zła

• Może być

• Dobra

• Bardzo dobra

24. Co najtrafniej określa Pana(i) obecne życie (można wybrać wiele odpowiedzi):

• Okropne

• Nieszczęśliwe

• Niesatysfakcjonujące

• Satysfakcjonujące

• Szczęśliwe

25. Jak ocenia Pan(i) obecnie swój ogólny stan zdrowia?:

• Zły

• Średni

• Dobry

• Bardzo dobry

26. Jak wygląda Pana(i) samoobsługa?:

• Wykonuję samodzielnie czynności dnia codziennego(mycie, ubieranie, jedzenie)

• Korzystam z pomocy drugiej osoby

• Moje czynności dnia codziennego wykonuje w całości druga osoba

27. Jak się Pan(i) porusza/chód:

• Poruszam się samodzielnie bez odczuwania zmęczenia

• Wchodzę i schodzę samodzielnie po schodach

• Poruszam się tylko za pomocą kuli/balkoniku

• Poruszam się tylko na wózku

• Cały czas leżę w łóżku

28. Jakie ma Pan(i) dolegliwości bólowe?:

• Nie odczuwam bólu

• Rzadko

• Często

• Bardzo często

29. Jaki wpływ ma Pana(i) choroba na stosunki rodzinne?:

• Poprawa

• Bez zmian

• Pogorszenie

---