KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA PRACOWNIKA

1. Imię (imiona) i nazwisko : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Numer ewidencyjny PESEL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Stan rodzinny : 1) nazwisko i imię współmałżonka: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data urodzenia: . . . . . . . . 2) nazwisko i imiona dzieci: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data urodzenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data urodzenia: . . . . . . . .

5. Powszechny obowiązek obrony: 1) stosunek do powszechnego obowiązku obrony: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) stopień wojskowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . numer specjalności wojskowej: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) przynależność ewidencyjna do WKU : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4) numer książeczki wojskowej : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: Nazwisko i imię : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adres : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Informacje dodatkowe : 1) Nazwa urzędu skarbowego : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2) Oddział NFZ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3) Rachunek bankowy - nazwa banku : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - numer konta : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1 i 2 są zgodne z dowodem osobistym seria i numer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wydanym przez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lub innym dowodem tożsamości: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………………………………………….. ……………………………………………. (miejscowość i data) (podpis pracownika)

Strona 1 z 1

Umowa o pracę|miejscowość rozwiązania umowy Umowa o pracę|data wydrukowania rozwiązania

Nazwa firmy|nazwa pełna

Adres firmy|ulica Adres firmy|nr domu m. Adres firmy|nr lokalu

Adres firmy|miejscowość

Adres firmy|kod Adres firmy|poczta

REGON REGON-EKD|REGON

konieckoniec

Strona 1