Ważne do dnia …………...… 20…… r.
wydane przez ……………………………………………………….……………...….. w zamian za zatrzymany w dniu ……………… 20…… r.
(stopień, imię i nazwisko)
o godz. ………….. w miejscowości …………………………………………….. - dowód rej. pojazdu marki*) ………..……………………...
NR REJESTR. NR VIN
- dokument stwierdzający uprawnienia do kierowania pojazdem*) ……………………………………………………………………………...
		(prawo jazdy, kat. pozwol do kierowania tramwajem)
nr ……………………. wydany przez (nazwa org. lub ozn. kod. ……………………….……………………………………………………………….
imię, nazwisko i adres posiadacza ………………………………………………………………………………………………………………….
powód zatrzymania ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Data pierwszej rejestracji pojazdu ………………………………..		Uwagi o warunkach używania pojazdu …………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Skierowanie pojazdu na dodatkowe badania techniczne*)
Zarządzam skierowanie pojazdu na dodatkowe badania techniczne z powodu:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
*) niepotrzebne skreślić	…………………………………………….		……………………………………………..
	(podpis wydającego pokwitowanie)		(podpis odbierającego)

post. Marka Zaborskiego

31.05.

07

10.15.

Słupsk

Opel Astra

GS 12345

WOLZZZ80ZRY133854

DR 7483892

Prezydenta Miasta Słupska

Kazimierz Jasiński, zam. Słupsk, ul. Okopowa 72/58

kierujący nie okazał dowodu zawarcia umowy ubezpieczenia OC

23.11.1994 r.