Odwołanie od decyzji o wymierzeniu kary porządkowej
				(miejscowość)				--> (data)[Author:S]
	Pan/i
	(stanowisko służbowe przełożonego)
	(oznaczenie firmy)
	(miejscowość)
Niniejszym składam sprzeciw wobec wymierzenia kary porządkowej w stosunku do mojej osoby.
						(podpis)

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

Przykładowa data 18-05-2001