KLATKA PIERSIOWA – UWAGI KLINICZNE(Woźniak)

1.Szkielet:

• W 0.5-1% przypadków wystepują żebra szyjne. Łączą się one stawem z siódmym kręgiem szyjnym. Ku przodowi mogą mieć wolne końce lub łaczyć się z pierwszym żebrem. Najczęściej nie wywołuja żadnych objawów, czasem mogą uciskać pień dolny splotu ramiennego, powodując zaburzenia czucia okolicy barku i kończyny górnej (bóle w okolicy 4i5 palca u ręki). Żębro szyjne może także uciskać tętnicę podobojczykową, wywołująć niedokrwienie kończyny górnej (niedokrwienne bóle mięśniowe). Rzadziej występują dodatkowe żebra lędźwiowe. Mogą one btć przyczyną mylnego określania poziomu kręgów na radiogramach.

• Z punktu widzenia klinicznego ważne jest pierwsze żebro. Na jego górnej powierzchni znajdują się dwa płytkie rowki rozdzielone mięśniem pochyłym przednim. W bruzdach tych przebiegają: żyła podobojczykowa,(od przodu) i tętnica podobojczykowa ( od tyłu).

• Mostek jest miejscem punkcji w celu uzyskania szpiku kostnego do celów diagnostycznych i transplantacji, ponieważ jest kością płaską leżącą podskórnie.

• Podczas zabiegów na sercu często stosuje się cięcie pośrodkowe mostka.

• Złamanie mostka następuje najczęściej podczas ucisku klatki piersiowej , np. przez kierownicę samochodu; są to złamania wieloczłonowe z licznymi odłamaniami kostnymi.

2.Ruchomość klatki piersiowej:

• Kliniciści, opisując otwór gorny klatki piersiowej, podkreślają ważne struktury anatomiczne (naczynia i nerwy)przechodzące z szyi i kończyny górnej do klatki piersiowej lub odwrotnie.

• Zespół żebrowo-obojczykowy syndroma costaclavicularis jest spowodowany uciskiem tętnicy podobojczykowej między obojczykiem i pierwszym żebrem. W wyniku tego ucisku następuje zblednięcie i oziębienie kończyny górnej oraz osłabienie tętna kończyny.

• Zespół pierwszego żebra syndroma costa primae jest wynikiem ucisku korzeni nerwowych C8 i Th1 oraz pnia dolnego splotu ramiennego, powodując zaburzenia w unerwieniu mięśni ręki i powstanie tzw. ręki szponiastej

3.Gruczoł sutkowy:

• U kobiet mogą występować nowotwory sutka. Dlatego ważne jest badanie gruczołu oraz wykonywanie mammografii po 40r.ż. Jedynym skutecznym leczeniem nowotworu jest operacyjne usunięcie sutka i węzłów chłonnych mastectomia.

4.Śródpiersie:

• Śródpiersie, zawierające bardzo istotne dla życia narządy jest ważne klinicznie. Łączy się ono u góry z przestrzenią środkową szyi i przedkręgową, skąd procesy patologiczne mogą zstępować do klatki piersiowej.

• O ile granice śródpiersia na zwłokach pozostają neizmienne, o tyle przeżyciowo jest ono tworem ruchowym, mogącym się przesuwać pod wpływem, np. ciśnienia w jamach opłucnej i ciężaru narządów śródpiersia.

• Przy jednostronnym zwiększeniu lub spadku ciśnienia śródpłucowego dochodzi do przesunięcia śródpiersia lub, tzw. migotania śródpiersia, co może spowodować poważne zakłucenia czynności serca i wentylacji płuc.

• U pacjenta leżącego na boku śródpiersie ma tendencję do opadania, ale przy zamkniętej klatce piersiowej ciśnienie śródpłucnowe niższe od atmosferycznego w górnej połowie klatki piersiowej zmniejsza się jeszcze bardziej, w dolnej zać zwiększa się, pozostając w dalszym ciągu ciśnieniem ujemnym. Różnica ta wytwarza siłę zapobiegającą przesunięciu się śródpiersia. Gdy natomiast jama opłucnej jest otwarta, ciśnienie śródpłucnowe w górnej jej połowie staje się równe atmosferycznemu, zanika wtedy siła stabilizująca i śródpiersie opada. Zarówno w pozycji pionowej jak i poziomej u pacjenta leżącego na plecach opadnięcie to zmniejsza pojemność życiową płuca po zamkniętej stronie klatki piersiowej i może uniemożliwić dostateczną wentylację płuca.

• Oprócz przesunięcia śródpiersia w zależności od ułożenia występują także ruchy śródpiersia przy każdym oddechu. Ciśnienie w jamie opłucnej po zamkniętej stronie klatki piersiowej staje się podczas każdego wdechu bardziej ujemne w stosunku do ciśnienia atmosferycznego niż po stronie otwartej, co powoduje, że śródpiersie przesuwa się w kierunku nieuszkodzonej jamy opłucnej. Podczas wydechu ciśnienie ujemne zmniejsza się i śródpiersie powraca do płaszczyzny pośrodkowej. Powstają ruchy paradoksalne, powodujące zmniejszenie objętości klatki piersiowej z nieuszkodzoną opłucną podczas wdechu, a zwiększenie podczas wydechu, dlatego wysiłki oddechowe pacjenta stają się mniej skuteczne.

• W śródpiersiu górnym narządy otoczone są tkanką łączną wiotką, co umożliwia wprowadzenie do niego przyżądu podobnego do bronchoskopu, przez który można obserwować narządu śródpiersia górnego, a także pobierać wycinki do badań diagnostycznych. Zabieg ten nazywa się mediastinoskopią. Polega on na nacięciu skóry szyi powyżej wcięcia szyjnego mostka i wprowadzeniu mediastinoskopu do tyłu od mostka. Podczas wykonywania mediastinoskopii możliwe są powikłania, np. krwotok wskutek uszkodzenia dużych naczyń, odma śródpiersiowa, tj. gromadzenie się powietrza w śródpiersiu.

5.Serce:

• Cień serca w obrazie RTG. chcąc określić sylwetkę serca oraz wielkich naczyń, należy wykonać proste badanie RTG klatki piersiowej w projekcji p-a (posterior – anterior)

  Lewy (u pacjenta) zarys serca tworzą od góry łuk aorty arcus aortae, pień płucny truncus pulmonalis, uszko lewe ventriculus sinister i komora lewa ventricula sinistra.

  Po prawej widoczny jest, również od góry ku dołowi, łuk żyły głównej górnej vena cava superior, prawy przedsionek atrium dextrum i czasami niewielki łuk żyły głównej dolnej vena cava inferior. Doskonale można prześledzić u pacjenta położenie jam serca i wielkich naczyń w przekroju czołowym w obrazach MR.

• W przypadku powiększenia np. lewej komory serca jej zarys przesuwa się bardziej w lewo i ku dołowi, a koniuszek serca ginie w cieniu lewej kopuły przepony.

• Powiększająca się prawa komora, która leży najbardziej z przodu, bezpośrednio nie tworzy swojego zarysu, może natomiast przesunąć cień prawego przedsionka w prawo i odpowiednio lewej komory w lewo. Koniuszek serca w tym przypadku dobrze widoczny. Powiększający się przedsionek lewy będzie przemieszczał sąsiadujący z nim przełyk. Można to ocenić po podaniu do przełyku środka cieniującego i wykonaniu zdjęć RTG w projekcji bocznej.

• Badanie przedmiotowe serca. Jedną z klasycznych metod badania narządów wewnętrznych jest opukiwanie percussio. Różnica gęstości miąższu między narządem a otoczeniem daje charakterystyczne głośniejsze lub bardziej stłumione efekty akustyczne. Dotyczy to także serca. Rozróżnia się tzw. obszar stłumienia bezwzględnego-dotyczy tej cześci narządu nie pokryty płucami przylega bezpośrednio do ściany klatki piersiowej, jest on mneijszy od stłumienia względnego. Stłumienie względne- granica odpowiada polu rzutowania całego serca na ścianę przednią klatki piersiowej, ma ono ważne znaczenie kliniczne, ważna jest jego znajomość sla granic w przypadku niepowiększonej sylwetki serca. Granica górna leży ku tyłowi od mostka, dochodzi do wysokosci 3 żebra. Od tego miejsca granica lewa uwypuklonym bocznie łukiem dochodzi do miejsca uderzenia koniuszkowego. Które leży w 5 przestrzeni międzyżebrowej nieco przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej. Granica prawa biegnie prawie równolegle do prawego brzegu mostka przekraczając go na szerokość palca. Dolna granica stłumienia serca jest nieoznaczalna, przechodzi bowiem w stlumienie wątroby.

• Rzutowanie ujść i zastawek serca na ścianę klatki piersiowej i miejsca ich osłuchiwania. Podczas pracy serca powstają charakterystyczne efekty akustyczne, które można ocenić przystawiając słuchawkę lekarską (fonendoskop) w określone miejsca na przedniej ścianie klatki piersiowej. Wysłuchuje się wówczas tony serca:

TON I-bardziej „głuchy”-powstaje w momencie zamknięcia zastawek przedsionkowo- komorowych (skurcz serca)

TON II-dźwięczny- w chwili zamknięcia zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego (rozkurcz serca)

Inne zjawisko akustyczne nazywamy szmerami, z reguły wywołane są patologią narządu.

Rzuty ujść żylnych i tętniczych na ścianie klatki piersiowej leżą w bliskim sąsiedztwie i trudno byłoby za pomocą słuchawki różnicować pracę poszczególnych zastawek. Wykorzystuje się jednak to, że zarówno tony jak i szmery serca przenoszone są z prądem krwi.

6.Tchawica:

• Niedrożność dróg oddechowych, w szczególności krtani, najczęściej z powodu jej obrzęku o różnej etiologii oraz nowotworów i ciał obcych, przy narastającej duszności jest wskazaniem do wykonania zabiegu zabespieczającego chorego przed uduszeniem. Do zabiegów tych poza intubacją dotchawiczą i konikotomią zalicza się tracheotomię. Tracheotomia polega na otwarciu tchawicy i wprowadzeniu do niej rurki tracheotomijnej. W zależności od tego czy tchawicę otwiera się powyżej cieśni gruczołu tarczowego, na poziomie lub poniżej cieśni wyróżnia się: tracheotomię górną, środkową i dolną. W tracheotomii górnej przecina się najczęściej drugą chrząstkę tchawicy. W tracheotomii środkowej najpierw podwiązuje się i przecina cieśń gruczołu tarczowego, a następnie na jej wysokości nacina się tchawicę. Tracheotomię dolną wykonuje się nacinając tchawicę poniżej cieśni tarczycy. Zszycie brzegów naciętej tchawicy ze skórą określa się jako tracheostomię.

• Tchawica może zostać uciśnięta przez znacznie powiększony gruczoł tarczowy, powodując uszkodzenie chrząstek tchawiczych i utrudniając przepływ powietrza. W takiej sytuacji koniecna jest natychmiastowa operacja usunięcia wola.

7.Oskrzela:

• W poszczególnych segmentach mogą zachodzić procesy chorobowe, prowadzące do powstania ropni, zawałów czy rozstrzeń oskrzeli, które nie przechodzą na sąsiednie segmenty. Podczas zabiegu chirurgicznego można oddzielnie wyciąć poszczególne segmenty oskrzelowo-opłucne.

• W celu obejrzenia ścian tchawicy, oskrzeli głównych, płatowych i odejścia oskrzeli segmentowych można przeprowadzić badanie, które nazywa się bronchoskopią. Technika wykonywania bronchoskopii jest podobna do intubacji dotchawiczej. Bronchoskop wprowadza się do krtani, następnie do tchawicy i odpowiednich oskrzeli. Można w ten sposób pobrać za pomocą długich szczypczyków materiał do badania z podejrzanych tkanek. Stosując zamiast tradycyjnego bronchoskopu giętki, elastyczny fiberobronchoskop, można dotrzeć do stosunkowo odległych rozgałęzień- gałęzi podsegmentowych, badanie to nazywa się fiberobronchoskopią.

8.Płuca:

• Szczelinowata jama opłucnej może się powiększać na skutek gromadzenia się w niej płynu opłucnowego, co nazywa się wysiękiem opłucnowym. Przyczyny jego powstawania mogą być bardzo różne, począwszy od procesów zapalnych poprzez obniżenie stężenia białka we krwi do niewydolności krążenia. W związku z tym, że obie jamy opłucnowe są całkowicie od siebie oddzielone, wysięk opłucnowy może być jednostronny. Gromadzenie się w jamie opłucnej płynu o charakterze wysięku ropnego nazywa się ropniakiem opłucnej. Stany te wymagają często nakłucia jamy opłucnej lub drenażu ssącego.

• Punkcję jamy opłucnej wykonuje się u pacjenta w pozycji siedzącej. Płyn przemieszcza się wówczas w dół do tylnych i bocznych części jamy opłucnej. Igłę wprowadza się zawsze po górnej krawędzi żebra w okolicy kąta żebra, unikając w ten sposób uszkodzenia naczyń i nerwów międzyżebrowych.