Imię:

Adres:

Numer karty:

Nazwisko:

Data:

Data urodzenia:

1. Rodzaj Pani skóry:

a) normalna

b) sucha

c) tłusta

d) mieszana

e) wrażliwa

f) naczyniowa

g) inne informacje dotyczące skóry ….................................................................................................

2. Dotychczasowa pielęgnacja domowa:

(Jakie kosmetyki Pani stosowała i jak często?)

…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Warunki oraz tryb Pani życia:

a) Czy jest Pani w ciąży / karmi piersią? TAK/NIE

b) Czy choruje Pani na cukrzyce? TAK/NIE

c) Czy ma Pani metalowe implanty? TAK/NIE

d) Czy jest Pani na coś uczulona? TAK/NIE Na co? ..............................................................

e) Czy korzysta Pani z solarium? TAK/NIE Jak często? …...................................................

f) Czy jest Pani osobą palącą papierosy? TAK/NIE

4. Jaki ma Pani problem w pielęgnacji ciała / twarzy, czego oczekuje Pani po naszych usługach?

…................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wykonane zabiegi

Uwagi