FKwChNW 16.01.2013

CABAG – Coronary Artery Bypass Grafting - Pomostowanie aortalno-wieńcowe

Przeszczepy omijające by-pass polegają na wytworzeniu nowych połączeń między aortą lub innymi dużyumi tętnicami a segmentami tętnic wieńcowych (dystalnie od miejsca ich zwężenia..)

Pomosty żylne – najczęściej wykorzystywanym pomostem do przęsłowania aortalno-wieńcowego jest żyła odpiszczelowa wielka (rzadziej odstrzłakowa). Wadą pomostów żylnych jest zamykanie ich w dość krótkim czasie.

• żyły są słabo przygotowane do hamowania procesów zakrzepowych.

• Żyły nie są przygotowane do przepływu pulsacyjnego

Na proces chorobowy pojawiający się w żyłach wykorzystywanych jako pomost, składają się trzy podstawowe czynniki: zakrzep, przerost śródbłonka i miażdżyca.

Składowe te są główną przyczyną znacznego zmniejszenia się liczby drożnych pomostów żylnych między 5-7 rokiem po zabiegu. Po 10 latach 40% pomostów żylnych ulega zamknięciu a w pozostałych przypadkach 45% pojawiają się istotne zmiany zwężające ich światło, natomiast 15% pomostów pozostaje niezmienionych.

Mimo że autologiczne żyły nie są idealnym materiałem do pomostowania nadal wykorzystuje się je w 80% przypadków, coraz częściej stosuje się pomosty z naczyń tętniczych.

Pomosty tętnicze: charakteryzują się długotrwałą drożnością, odległą w porównaniu z pomostami wykonanymi z żyły odpiszczelowej (odstrzałkowej).

Często z wyboru stosuje się tętnicę piersiową wewnętrzną lewą lub prawą. Do głównych jej zalet należą dostępność, odporność na miażdżycę wynikającą z odmienności anatomicznej.

Odległe badania udowodniły że 95% pomostów tętniczych jest drożnych nawet po 10 latach a czasem nawet po 20 latach drożność zachowuje 70% pomostów tętniczych.

Oprócz tętnicy piersiowej wewnętrznej wykorzystuję się także tętnicę promieniową.

Ilość pomostów oraz sposób połączeń zależy od lokalizacji zmian miażdżycowych oraz stopnia ich nasilenia w tętnicach wieńcowych.

Po wszczepieniu stentu nie da się założyć w tym samym miejscu bay-pass'u. Za to w miejscy by-pass'u można wszczepiać stenty.

Typy wszczepów:

• wolne:

• tętnica promieniowa

• tętnica nadbrzuszna

• żyła odpiszczelowa

• in situ: (tętnica jest odcięta tylko w jednym miejscu i jest przeciągana i wszczepiana do krążenia wieńcowego bez odcinania z drugiej strony)

• tętnica piersiowa

Wykonanie zabiegu pomostowania naczyń wieńcowych, nie leczy przyczyny choroby niedokrwiennej czy zawału lecz likwiduje jej skutki. Ten rodzaj zabiegu jest zabiegiem paliatywnym.

Udowodniono że wytworzenie pomostów między aortą i tętnicami wieńcowym poniżej zwężenia zabieg likwiduje lub zmniejsza dług tlenowy, likwiduje bóle serca i często poprawiają funkcje obszarów które powstały w stanie przewlekłego niedokrwienia

O zakwalifikowaniu chorego do zabiegi pomostowania decyduje chirurg wspólnie z kardiologiem, po zapoznaniu się ze stanem klinicznym chorego, oraz wykonaniu szeregu badań dodatkowych, takich jak elektrokardiogram wysiłkowy czy badanie kontrastowe tętnic wieńcowych (koronarografia)

• klasa 1 – bezwzględne wskazanie do zabiegu operacyjnego. Musi spełniać 3 warunki: niewydolna lewa komora serca, zwężenie powyżej 50% pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz krytyczne zwężenie 70% trzech innych naczyń wieńcowych

• klasa 2 – pacjent musi spełniać warunki: krytyczne 70% zwężenie 3 naczyń wieńcowych z dobrą funkcją lewej komory lub krytyczne zwężenie dwóch naczyń wieńcowych zaopatrujących rozległy obszar serca z dobrą funkcją lewej komory

• klasa 3 – nie duże zmiany w obrębie kilku naczyń wieńcowych

Przeciwwskazania do CABG:

• zwężenie tętnicy wieńcowej na całym jej przebiegu (w odcinku proksymalnym i dystalnym)

• znacznie upośledzona czynność tłocząca serca

Metody operacyjne:

1. Stara metoda

• sternotomia (rozcięcie mostka)

• po pobraniu naczynia – kaniula do Ao wstępującej i PP + podłączenie krążenia pozaustojowego (serce unieruchomione)

• schładzanie organizmu do 28-30 stopni celsjusza

• przetoczenie płynu bogatopotasowego kardioplegicznego (1-2 litry) do opuszki Ao

• zakleszczenie aorty

2. Metoda OFF PUMP CAB:

• zabieg be krążenia pozaustrojowego na bijącym sercu. Użycie specjalnych trzymaczy stabilizujących ścianę serca

3. Minimal invasive Direct CAB

• zabieg wykonywany przez IV lub V międzyżebrze (z bocznego dojścia)

4. Total endoskopy CAB – do metody IN SITU

• zabieg wykonywany za pomocą robota

Do akcji porodowej zakłada się pończochy uciskowe

Powikłania wczesne operacji pomostowania:

• śmiertelność szpitalna:

• w świeżym zawale (z powodu powikłań zawału)

• we wczesnych operacjach pękniętej przegrody m-k i ostrej niedomykalności mitralnej

• powikłania sercowe:

• zawał okołooperacyjny i powstający w jego wyniku zespół niewydolności serca

• zaburzenia rytmu serca

• inne:

• mikrozator

• jedno lub obustronne porażenie przepony

• powikłania przewodu pokarmowego

• niestabilność mostka

• niedrożność pomostu

• powikłania neurologiczne

• zakażenie ran

• ostre psychozy

Rehabilitacja:

• nauka oddychania – oddech przeponowy

• nauka efektywnego kaszlu (zaleganie wydzieliny) – na wydechu aby rozcięty mostek nie bolał

• nauka powstrzymywania kichania

• konserwacja rany przez szare mydło

• od pierwszej doby zaczynamy rehabilitację w pozycji półleżącej

• ćwiczenia izometryczne

• ćwiczenia czynne kkg i kkd

• ćwiczenia przeciwzakrzepowe

• ćwiczenia oddechowe

• pionizacja od 2 doby po operacji

• po 3 dobie trening marszowy i uruchamiania dużych partii mięśniowych

• oklepywanie pleców (intensywne)