…............................................................

( nazwa i nr rejestru albo znak sprawy )

…...........................................................

( nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę )






Spis i opis rzeczy


Pole wyboru wydanych dobrowolnie po wezwaniu dokonującego czynność :


Pole wyboru znalezionych w toku przeszukania :


Pole wyboru przymusowo odebranych

…............................................................................................................................................................


…............................................................................................................................................................................................

( oddzielnie opisać rzeczy dobrowolnie wydane, oddzielnie rzeczy ujawnione w toku przeszukania, w przypadku znalezienia poszukiwanej rzeczy

................................................................................................................................................................................................

w miejscu wskazującym na celowe ich ukrycie, opisać szczegółowo to miejsce )

................................................................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................................................


…............................................................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................................................


................................................................................................................................................................................................













g g m m d d m m r r r r





..............................................................................................................................................................

( stopień, imię i nazwisko policjanta dokonującego czynność; nazwa jednostki Policji )



na podstawie art. 228 k.p.k. rzeczy opisane :


Pole wyboru w poz. …...... ......................................................................................................................... zabrał,


Pole wyboru w poz. ............................................................... oddał na przechowanie …...................................

( imię, nazwisko i adres )


…............................................................................................................................................................

sporządzając protokół oddania rzeczy na przechowanie.


Kopia spisu może stanowić pokwitowanie.


…......................................................

( podpis policjanta dokonującego czynność )