Załącznik nr 1 do „Zasad postępowania przy rejestracji pojazdów w komputerowym programie PARKING”

NR DYSPOZYCJI: …..... / ........ / .......... ….......................... dnia .….. / …. / …..... r ( Nr z programu PARKING ) (miejscowość)

KARTA REJESTRACJI*/UZUPEŁNIENIA*/MODYFIKACJI*/WYREJESTROWANIA*

DANYCH W PROGRAMIE PARKING O ZABEZPIECZONYM POJEŹDZIE

Jednostka zabezpieczająca pojazd: ….....................................................................................................................

Do dyspozycji ….......................................

Nr dyspozycji: …..... / ........ / .......... L. dz. / RSD / DS. …........... / ............... / …...........

a)

Nr rejestracyjny

Część I

(WPROWADZENIE PIERWOTNE)

Część II

(Dane do modyfikacji)

Dane pojazdu:

DATA: ….. / …. / …..... r

b)

Marka pojazdu

….........................................................................

….........................................................................

c)

Na polecenie

….........................................................................

….........................................................................

d)

Powód holowania

…......................................................................................................................................................

…......................................................................................................................................................

e)

Nazwa holownika

….........................................................................

….........................................................................

f)

Parking

….........................................................................

….........................................................................

g)

Adres zdarzenia

…. - ….... …......................................................

….........................................................................

…. - ….... …......................................................

….........................................................................

h)

Data holowania

….. / …. / …..... r

….. / …. / …..... r

i)

Nr nadwozia

….........................................................................

….........................................................................

j)

Data dyspozycji

Od ….. / …. / …..... r

Do ….. / …. / …..... r

Od ….. / …. / …..... r

Do ….. / …. / …..... r

k)

Data powiadomienia

parkingu

….. / …. / …..... r

parkingu

….. / …. / …..... r

właściciela

….. / …. / …..... r

właściciela

….. / …. / …..... r

l)

Dane właściciela

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

m)

Dane osoby, od której pojazd odebrano

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

n)

Koszty Policji

….........................................................................

….........................................................................

o)

Data wydania „Zezwolenia na odbiór pojazdu:

….. / …. / …..... r

….. / …. / …..... r

u)

Dane odbierającego pojazd

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

….........................................................................

p)

Data wydania pojazdu z parkingu

….. / …. / …..... r

….. / …. / …..... r

r)

Zabezpieczenie majątkowe

TAK NIE

Data: ….. / …. / …..... r

TAK NIE

…................................................

(Pieczęć i podpis przełożonego)

Data: ….. / …. / …..... r

s)

Uwagi

.............................................................................

….........................................................................

Dane osoby sporządzającej Kartę: Dane osoby wpisującej modyfikację danych:

…................................................................. .…...................................................................

(stopień imię i nazwisko) (stopień imię i nazwisko)

Data wprowadzenia ….. / …. / …..... r

Podpis wprowadzającego / potwierdzającego wprowadzenie* …..............................................................

* Niepotrzebne skreślić

a)	Nr rejestracyjny	Część I (WPROWADZENIE PIERWOTNE)			Część II (Dane do modyfikacji)
		Dane pojazdu:			DATA: ….. / …. / …..... r
b)	Marka pojazdu	….........................................................................			….........................................................................
c)	Na polecenie	….........................................................................			….........................................................................
d)	Powód holowania	…......................................................................................................................................................			…......................................................................................................................................................
e)	Nazwa holownika	….........................................................................			….........................................................................
f)	Parking	….........................................................................			….........................................................................
g)	Adres zdarzenia	…. - ….... …...................................................... ….........................................................................			…. - ….... …...................................................... ….........................................................................
h)	Data holowania	….. / …. / …..... r			….. / …. / …..... r
i)	Nr nadwozia	….........................................................................			….........................................................................
j)	Data dyspozycji	Od ….. / …. / …..... r		Do ….. / …. / …..... r	Od ….. / …. / …..... r		Do ….. / …. / …..... r
k)	Data powiadomienia	parkingu	….. / …. / …..... r		parkingu	….. / …. / …..... r
		właściciela	….. / …. / …..... r		właściciela	….. / …. / …..... r
l)	Dane właściciela	…......................................................................... …......................................................................... ….........................................................................			…......................................................................... …......................................................................... ….........................................................................
m)	Dane osoby, od której pojazd odebrano	…......................................................................... …......................................................................... ….........................................................................			…......................................................................... …......................................................................... ….........................................................................
n)	Koszty Policji	….........................................................................			….........................................................................
o)	Data wydania „Zezwolenia na odbiór pojazdu:	….. / …. / …..... r			….. / …. / …..... r
u)	Dane odbierającego pojazd	…......................................................................... …......................................................................... ….........................................................................			…......................................................................... …......................................................................... ….........................................................................
p)	Data wydania pojazdu z parkingu	….. / …. / …..... r			….. / …. / …..... r
r)	Zabezpieczenie majątkowe	TAK NIE Data: ….. / …. / …..... r			TAK NIE …................................................ (Pieczęć i podpis przełożonego) Data: ….. / …. / …..... r
s)	Uwagi	.............................................................................			….........................................................................