FKwChNW wykład 05.12.2012

Testy wysiłkowe w kardiologii

Test Mastera – wchodzenie i schodzenie na dwustopniową skrzynię (dwa schodki).

Podstawy teoretyczne testu wysiłkowego:

• podstawowe narzędzia diagnostyczne

• konieczna znajomość procesów fizjologicznych krążenia wieńcowego oraz patomechanizmów chorób układu krążenia

• umiejętność przewidywania reakcji organizmu na wysiłek:

• ukł sercowo-naczyniowy – mechanizmy ośrodkowe i obwodowe

• ukł oddechowy – częstość oddechów, objętość oddechowa, dyfuzja tlenu w pęcherzykach płucnych

• w zdrowym sercu przepływ wzrasta liniowo do wzrostu obciążenia

• napięcie mm gładkich podlega regulacji metabolicznej, miogennej śródbłonkowej

Nieprawidłowe reakcje na wysiłek:

• ból w klatce piersiowej

• duszności

• spadek ciśnienia rozkurczowego

• chromanie przestankowe

Przeciwwskazania do testu:

• zabieg kardiochirurgiczny (min 6 tygodni po)

• ograniczenia w układzie ruchu

• zaburzenia naczynioruchowe

• zaburzenia neurologiczne

• zaburzenia oddechowe

• lęk, zaburzenia poznawcze

• niedostateczny instruktarz

Przed testem:

• znajomość patofizjologii schorzenia (podstawy)

• znajomość wskazań i przeciwwskazań

• dobór próby

• dobór protokołu

• ocena parametrów

• umiejętność interpretacji wyników

Podstawy patofizjologiczne schorzeń:

• ChNS

• Niewydolność serca

• zaburzenia rytmu

• wady serca

Cele testów wysiłkowych:

• właściwa diagnoza

• ocena kliniczna – ocena tolerancji wysiłkowej

• ocena rokownicza

• dobór terapii i rehabilitacji (planowanie i monitorowanie terapii)

• ocena i kontrola terapii lub rehabilitacji

• programowanie aktywności zawodowej

• programowanie aktywności rekreacyjnej

Ocena wydolności fizycznej:

• w MET-ach – koszt metaboliczny – zużycie tlenu na kilogram masy ciała na minutę

• w Watach

• w watosekundach

Wskazania do testów wysiłkowych:

• ChNS

• po niepowikłanym zawale

• przed wypisaniem ze szpitala

• przed rozpoczęciem kolejnego etapu usprawniania

• ocena chorych z arytmią serca

• ocena funkcjonalna i prognostyczna chorych z wrodzonymi i nabytymi wadami serca

• ocena chorych z implantowanym stymulatorem lub kardiowerterem – defibrylatorem

• ocena asymptotycznych mężczyzn >40 r.ż. Wykonujących specyficzne zawody (piloci, górnicy) lub z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka ChNS

• ocena osób proawdzących siedzący tryb życia lub planujących rozpocząć aktywność fizyczną

• ocena zastosowanej terapii u chorych z ChNS lub niewydolnością serca

• programowanie, monitorowanie bezpieczeństwa i postępu rehabilitacji chorych po incydentach sercowych i zabiegach kardiochirurgicznych

Przeciwwskazania:

• odmowa pacjenta

• świeży zawał serca (poniżej 4 dni)

• niestabilna dławica piersiowa (> 2 dni od ostatniego bólu wieńcowego)

• symptomatyczne zaburzenia rytmu serca

• duża niewydolność serca

• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

• ostre zapalenie mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia

• istotne zwężenie zastawki aortalnej

• kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu

• tętniak rozwarstwiający aorty

• ostra zatorowość płucna

• niewydolność zastawkowa

• zakrzepica kończyn dolnych

• choroby gorączkowe i inne ostre stany chorobowe

Kwalifikacja do testu wysiłkowego:

• skierowanie lekarskie

• konieczna obecność wykwalifikowanego personelu medycznego

• odpowiednie wyposażenie pracowni (aparatura reanimacyjna)

• obecność wskazań i brak przeciwwskazań

• odpowiedni dobór narzędzia badawczego i protokołu, stała metoda diagnostyczna chorego

• znajomość wskazań do przerwania testu

Kryteria doboru sprzętu, protokołu oraz obciążenia:

1. Sprzęt:

• bieżnia ruchoma:
  Zalety:
  - wysiłek fizjoloiczny

  - bezpośredni pomiar pracy w metach
  Wady:
  - nie można u chorych z zaburzeniami równowagi
  - ludzie często nie potrafią biec na bieżnia na początku
  
  

• Cyklometr rowerowy
  zalety:
  - precyzja wyliczenia obciążeń treningowych
  - lepszy dla chorych z niską tolerancją wysiłku , otyłością zaburzeniami równowagi
  Wady:
  - wysiłek mniej fizjologiczny
  - zmęczenie mm ud

2. Obciążenie i protokół:

• czas trwania wysiłku – 6-12 minut

• uwzględnienie stanu klinicznego

• przewidywana tolerancja wysiłku

Przewidywana tolerancja wysiłku:

• niska – szybkie męczenie się przy małych wysiłkach (<3 MET)

• średnia – bez dławicy piersiowej codziennego zmęczenia (>5 MET)

• wysoka – bez dolegliwości przy dużych wysiłkach (>10 MET)

Pacjent kardiologiczny:

• test submaksymalny :

• do 15 pkt w skali Borga

• do 85 % HR max

• Hrmax = 220-wiek lub 208 – (0,7 x wiek)

• test ograniczony objawami (symptom limited)

Fazy testu:

1. Przygotowanie pacjenta do testu:

• rozmowa z pacjentem

• instruktaż

• uzyskanie zgody

• opisanie skali odczuć – wg Borga

• określenie wysiłku submaksymalne lub maksymalne

• pobierane leki (betablokery)

• 12 – odprowadzeniowy EKG

• pomiar ciśnienia

• pre-test – pozwolić pacjentowi przyzwyczaić się do warunków testu

Wzór na HRmax dla ludzi biorących betablokery – 85%HRmax – 30%

2. Test:

• nieprzerwany wysiłek

• rosnące obciążenie

Podczas testu wysiłkowego Podczas EKG elektrody kończynowe KG dajemy na obręcz barkową a z KD na dolne żebra.

Test typu RAMP: - odpowiada protokołowi Brucea

Wskazania do przerwania:

• prośba pacjenta

• narastający ból dławicowy

• zasłabnięcie , zawroty głowy

• sinica lub bladość skóry

• osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia (w skali max Borga 15-16 pkt)

• osiągnięcie limitu tętna

• wzrost RR skurczowego >230 mmHg i rozkurczowego > 120 mmHg

• spadek RR skurczowego >10mmHg w stosunku do ciśnienia przy poprzednim obciążeniu

• groźne zaburzenia rytmu serca

• uniesienie odcinka ST >1mm

• obniżenie odcinka ST >2mm