.........................................................................

(nazwa i numer rejestru albo znak sprawy)

.........................................................................

(nazwa jednostki Policji prowadzącej sprawę)

(imię i nazwisko osoby zatrzymanej)

ZAPOZNAŁEM SIĘ

PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY

g g m m d d m m r r r r

.......................................................................................................

na podstawie:

art. 75 § 2, 244 § 1, 247 § 1 * Kodeksu postępowania karnego

art. 45 § 1 * Kodeksu postępowania w sprawach o wykroczenia

art. 101 ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach

inne: art. 15 ust. 1 pkt 2a lub/i 3* ustawy z dnia 6 kwietnia 1990r o Policji (Dz.U. z 2002r Nr 7, poz. 58, z późn. zm.)

(dokonać wpisu, gdy inna niż wymieniona wyżej podstawa zatrzymania osoby)

...............................................................................................................................................................

( miejsce czynności – adres lub inne określenie miejsca zatrzymania albo jednostki Policji )

...............................................................................................................................................................

( stopień , imię i nazwisko ) (nazwa jednostki Policji )

g g m m d d m m r r r r

.................................................................................

(miejsce sporządzania protokołu)

Osoby uczestniczące w czynności: ......................................................................................................

( charakter uczestnictwa , stopień – dotyczy policjanta – imię i nazwisko osoby innej niż zatrzymana i prowadzący czynności )

…............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Zatrzymał .......................................................................................................................................................................

( imię i nazwisko ) ( nazwisko rodowe )

s/c ....................................................................................................................................................................................

( nazwisko rodowe matki )

zam. w ...............................................................................................................................................................................

( adres )

zajęcie ..............................................................................................................................................................................

( rodzaj wykonywanej pracy , uczeń , student , emeryt , bezrobotny )

Tożsamość zatrzymanego(ej) ustalono na podstawie :...............................................................................................

( nazwa, seria, data wydania, numer dokumentu tożsamości oraz nazwa

8081708738

........................................................................................ numer PESEL

organu wydającego , albo odnotowania braku dokumentu tożsamości )

Rysopis: .......................................................................................................................................................................

( wpisać cechy rysopisowi w razie niemożności ustalenia jego tożsamości )

.............................................................................................................................................................................................

………………………………………………….................................................…………………………........................

Przyczyna(y) zatrzymania: ...............................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

( szczegółowo opisać przyczynę zatrzymania, ponadto w przypadku podejrzenia popełnienia przestępstwa lub wykroczenia dokładnie je określić i podać kwalifikacje prawną)

.............................................................................................................................................................................

….........................................................................................................................................................................

Oświadczenie zatrzymanego

Zostałem(am) pouczony(a) o przysługującym mi na mocy art.244 § 2,245,246 § 1 i 2, 464 § 1, 612 § 2 kpk.,art. 46 § 1 3 I 4, 47 § 1 k.p.o.w.* prawie: wniesienia do sądu ....................................... terminie 7 dni zażalenia, w którym mogę domagać się zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości zatrzymania*, żądania powiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej, pracodawcy, szkoły lub uczelni, dowódcy( w przypadku żołnierza ), zarządzającego przedsiębiorstwem ( w przypadku przedsiębiorcy lub członka organu zarządzającego przedsiębiorcy)*, kontaktu z adwokatem/radcą prawnym i bezpośredniej z nim rozmowy oraz prawie do skorzystania z jego pomocy*, udziału w posiedzeniu sądu odwoławczego rozpatrującego zażalenie na zatrzymanie*, nawiązania kontaktu z urzędem konsularnym lub przedstawicielstwem dyplomatycznym* oraz na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji o prawie złożenia zażalenia do miejscowo właściwego prokuratora na sposób prowadzenia czynności związanych z zatrzymaniem

►………………………………………………… ( podpis zatrzymanego ( ej) )

Po pouczeniu zatrzymany(a) oświadczył(a) co następuje: .......................................................................................................

Oświadczenie osoby w związku z zatrzymaniem: .................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie zatrzymanego(ej) o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń:

....................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Zatrzymany(a) był(a) nie był(a) badany(a) przez lekarza ......................................................................................

…............................................................................................................................................................................................

Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień w protokole: Brak poprawek i skreśleń w protokole.

…............................................................................................................................................................................................

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty, co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność: .....................................................................................................................................................

…............................................................................................................................................................................................

Do protokołu załączono: .......................................................................................................................................................

g g m m d d m m r r r r

zynność zakończono

Protokół osobiście odczytałem / odczytano mi*

....

(podpis zatrzymanego(ej)

.......................................

(podpis zatrzymanego(ej)

..................... ►..…..................................................................

(podpis zatrzymanego(ej))

pię niniejs
(podpis policjanta)
zego protokołu otrzymałem(am) ►.............................................................................................................

g g m m d d m m r r r r

godnie z art. 244 § 4 k.p.k. o zatrzymaniu osoby podejrzanej o popełnienie przestępstwa zawiadomiono Prokuratora .................................................................. w .....................................................................................................

telefonicznie, przekazując ponadto kopię protokołu.

g g m m d d m m r r r r

trzymanego(ą) : ........................................................................................................................................................ zwolniono / przekazano do dyspozycji Sądu/Prokuratora* ….................................... w ................................................. w ..............................................

(pozycja książki zatrzymań)

................................................................................................................

*) Niepotrzebne skreślić

Postawić znak X w odpowiedniej kratce albo postawić znak X w odpowiedniej kratce i uzupełnić treść.

(podpis policjanta)

...........................................................................