I. MIEJSCE ZDARZENIA
OBSZAR		ZABUDOWANY	16
OBSZAR		NIEZABUDOWANY	17
GEOMETRIA DROGI		ODCINEK PROSTY	18
		ZAKRĘT, ŁUK	19
		SPADEK	20
		WZNIESIENIE	21
		WIERZCHOŁEK WZN.	22
SKRZYŻOWANIE		RÓWNORZĘDNE	23
		Z DROGĄ Z PIERWSZ.	24
		O RUCHU OKRĘŻNYM	25
II. CHARAKTERYSTYKA MIEJSCA ZDARZENIA
JEZDNIA			26
PAS DZIELĄCY JEZDNIE			27
POBOCZE			28
SKARPA, RÓW			29
CHODNIK, DROGA DLA PIESZYCH			30
DROGA DLA ROWERÓW			31
PRZEJŚCIE DLA PIESZYCH			32
PRZYSTANEK KOMUNIKACJI PUBLICZNEJ			33
PRZEJAZD TRAMWAJOWY, TOROWISKO			34
PRZEJAZD KOLEJOWY		STRZEŻONY	35
PRZEJAZD KOLEJOWY		NIESTRZEŻONY	36
MOST, WIADUKT, ŁĄCZNICA, TUNEL			37
PRZEWIĄZKA NA DRODZE DWUJEZD.			38
PARKING, PLAC			39
WJAZD, WYJAZD Z POSESJI, POLA			40
ROBOTY DROGOWE OZNAK. TYMCZAS.			41
III. INFORMACJE O DRODZE
RODZAJ DROGI		AUTOSTRADA	42
		EKSPRESOWA	43
		DWIE JEZD. JEDNOK.	44
		JEDNOKIERUNKOWA	45
		JEDNOJEZ. DWUKIE.	46
NAWIERZCHNIA		TWARDA	47
NAWIERZCHNIA		GRUNTOWA	48
STAN NAWIERZCHNI		SUCHA	49
		MOKRA	50
		KAŁUŻE,ROZLEWISKA	51
		OBLODZ. ZAŚNIEŻ.	52
		ZANIECZYSZCZONA	53
		KOLEINY, GARBY	54
		DZIURY, WYBOJE	55
SYGNALIZACJA ŚWIETLNA		JEST, DZIAŁA	56
		JEST, NIE DZIAŁA	57
		BRAK	58
OZNAKOWANIE POZIOME		JEST	59
OZNAKOWANIE POZIOME		NIE MA	60
IV. OŚWIETLENIE
ŚWIATŁO DZIENNE			61
ZMROK, ŚWIT			62
NOC	DROGA OŚWIETLONA		63
NOC	DROGA NIEOŚWIETLONA		64
V. WARUNKI ATMOSFERYCZNE
DOBRE WARUNKI ATMOSFERYCZNE			65
POCHMURNO			66
OŚLEPIAJĄCE SŁOŃCE			67
SILNY WIATR			68
OPADY	DESZCZU		69
OPADY	ŚNIEGU, GRADU		70
MGŁA, DYM			71
VI. RODZAJ ZDARZENIA
ZDERZENIE SIĘ POJAZDÓW	CZOŁOWE		72
	BOCZNE		73
	TYLNE		74
NAJECHANIE NA	PIESZEGO		75
	POJAZD UNIERUCHOMI.		76
	DRZEWO		77
	SŁUP, ZNAK		78
	ZAPORĘ KOLEJOWĄ		79
	DZIURĘ, WYBÓJ, GARB		80
	ZWIERZĘ		81
	BARIERĘ OCHRONNĄ		82
WYWRÓCENIE SIĘ POJAZDÓW			83
WYPADEK Z PASAŻEREM			84
INNE			85

PIESZEGO UWAGI : ….............................................................................................................................

POJAZD ….............................................................................................................................................

UNIERUCH. …..............................................................................................................................................

PRZESZKODĘ ….............................................................................................................................................

VII. USZKODZENIA POZA POJAZDAMI
BUDYNEK						86
SŁUP ENERGETYCZNY, TELEFONICZNY
						87
URZĄDZENIE DROGOWE ( SYGNALIZATOR, ZNAK, BARIERA, ZAPORA KOLEJOWA )
						88
WIADUKT, KONSTRUKCJA BRAMOWA
						89
OGRODZENIE, INNE
						90
VIII. POJAZDY UCZESTNICZĄCE
							1	2	3
ROWER					91
MOTOROWER					92
MOTOCYKL					93
SAMOCHÓD OSOBOWY					94
SAMOCHÓD CIĘŻAROWY			BEZ PRZYCZEPY		95
			Z PRZYCZEPĄ		96
AUTOBUS			KOMUNIKACJI PUBLICZ.		97
			INNY		98
CIĄGNIK ROLNICZY					99
TRAMWAJ / TROLEJBUS					100
POJAZD WOLNOBIEŻNY					101
POCIĄG					102
INNY					103
POJAZD NIEUSTALONY					104
POJAZD PRZEW. MAT. NIEBEZPIECZNE					105
POJAZD UPRZYWILEJOWANY					106
S T A N PO JA ZDU	BR A KI US TERKI	UKŁADU		HAMULCOWEGO	107
				KIEROWNICZEGO	108
		W OGUMIENIU			109
		ŚWIATEŁ		POZYCYJNYCH	110
				MIJANIA, DZIEN.. DROGOWYCH	111
				STOP	112
				KIERUNKO- WSKAZÓW	113
	ZANIECZYSZCZONE ZASŁONIĘTE SZYBY				115
	NIEPR. ZAŁAD. LUB OZNAK. POJ.
IX. PRZYCZYNY ( OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA )
							1	2	3
	NIEDOST. PRĘDK. DO WAR. RUCHU				116
	NIUDZIEL. PIERWSZ. PRZEJ.				117
	NIEUDZIEL. PIERWSZ. PIESZEMU				118

XI DODATKOWE INFORMACJE O KIERUJĄCYM			1	2	3
UPRAWNIENIA DO KIEROWANIA POJAZDEM	POSIADA	157
	NIE POSIADA	158
	NIE WYMAGANE	159
LICZBA LAT KIEROWANIA		160
ZBIEGŁ Z MIEJSCA ZDARZENIA		161
OBCOKRAJOWIEC		162

XII. ROZSTRZYGNIĘCIE			1	2	3
DOCHODZENIE		163
WNIOSEK O UKARANIE		164
MANDAT KARNY		165
POUCZENIE		166
INNY ORGAN		167

…..............................................................................................................................................................................................................

UWAGI : ….............................................................................................................................................................................................

[168] …............................................................................................................................................................

( Stopień, imię i nazwisko, identyfikator funkcjonariusza likwidującego zdarzenie, jednostka Policji )

….............................................................................................................

ZA CH OWAN IE KI ER UJ ĄC EG O ZACHOWANIE PIESZYCH P O Z O S T A Ł E	NI EP RAWIDŁOWE	WYPRZEDZANIE		119
		OMIJANIE		120
		WYMIJANIE		121
		PRZEJEŻ. PRZEJŚĆ DLA PIESZ.		122
		PRZEJEŻDŻ. PRZEJ. DLA ROWE		123
		SKRĘCANIE		124
		ZMIANA PASA RUCHU		125
		ZAWRACANIE		126
		ZATRZYMYWANIE, POSTÓJ		127
		COFANIE		128
	JAZDA PO NIWŁ. STRONIE DROGI			129
	WJAZD PRZY CZERWON. ŚWIETLE			130
	NIEPRZESTRZ. ZNAKÓW I INNYCH SYGNAŁÓW			131
	NIEZACH. BEZP. ODL. MIĘDZY POJ.			132
	GWAŁTOWNE HAMOWANIE			133
	JAZDA BEZ WYMAG. OŚWIETLENIA			134
	ZMĘCZENIE, ZAŚNIĘCIE			135
	STANIE NA JEZDNI, LEŻENIE			136
	CHODZENIE NIEPR. STR. DROGI			137
	WEJŚ. NA JEZD. PRZY CZER. ŚWIET.			138
	NIEOSTROŻNE WEJŚCIE NA JEZDNIĘ		PRZED JAD. POJ.	139
	NIEOSTROŻNE WEJŚCIE NA JEZDNIĘ		ZZA POJ. PRZESZK.	140
	ZATRZYMANIE / COFNIECIE SIĘ			141
	PRZEKR. JEZD. W MIEJ. NIEDOZW.			142
	POŻAR POJAZDU			143
	NIEZAWIN. NIESPRAWN. TECH. POJ.			144
	STAN JEZDNI			145
	ORGANIZACJA RUCHU			146
	ZABEZP. ROBÓT NA DRODZE			147
	DZIAŁANIE SYGNAL. ŚWIETLNEJ			148
	NIEPRAWIDL. DZIAŁ. ZAPORA KOL.			149
	OBIEKTY, ZWIERZĘTA NA DRODZE			150
	NAGŁE ZASŁABNIĘCIE KIERUJĄC.			151
	OŚLEPIENI PRZEZ IN. POJ./SŁOŃCE			152
	Z WINY PASAŻERA			153
	NIEUSTALONE			154
INNE				155