...............................................................

nazwa zakładu ubezpieczeń

…...........................................................

adres

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC POSIADACZY POJAZDÓW MECHANICZNYCH

…..........................................................................................................

nazwisko i imię ubezpieczonego

…..........................................................................................................

pesel ubezpieczonego

…...........................................................................................................

adres ubezpieczonego

…........................................... ….................................................

numer rejestracyjny pojazdu marka pojazdu

…..............................................................................................................

numer i seria polisy

…............................... …....................................................

data i miejscowość podpis