…............................................................... …................... dnia …... / …... /.............
(stopień, imię i nazwisko policjanta ) ( miejscowość, dzień, miesiąc, rok )
…...............................................................
( jednostka Policji )
KW - …................ / ….........
PD - …................ / ….........
NOTATKA URZĘDOWA
dot. wypadku drogowego
W dniu …... / …... /............. r o godzinie …... / …... 1/ udałem się na miejsce zdarzenia* 2/ zgłosił osobiście o zdarzeniu* zaistniałym w dniu …... / …... /............. o godzinie …... / …... w ( na drodze: km, hm ) ......................................................................................................................................
gdzie stwierdziłem* / oświadczył*, że ( opis zdarzenia w pkt I ):
I. OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA : ….........................................................................................................
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…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Marka, nr rej. pojazdu,
rok produkcji
…................................................................................................ …................................................................................................ Właściciel
pojazdu Miejsce
zamieszkania, gmina,kod, telefon ….................................................................................................................................................. ….................................................................................................................................................. Kierowca
(pieszy ) Imię i
nazwisko Imiona
rodziców Panieńskie
matki
….................................................................................................................................................................................................... ….................................................................................................................................................................................................... Data i
miejsce urodzenia ….............................................. ….............................................. Miejsce
zamieszkania gmina,
kod, telefon …................................................................................................ …................................................................................................ Miejsce
pracy, adres, telefon ….............................................. ….............................................. Prawo
jazdy ( pełne dane do
MRD-5/1
) nr
.............................................bl.
.............................................kat.
...........................................wyd.
......................................... ….................................................................................................................................................................................................... Stan
trzeźwości ( rodzaj badania, nr fiolki ) …................................................................................................ …................................................................................................ Dowód
osobisty (
seria, nr, kto wydał, nr PESEL ) …................................................................................................ …................................................................................................ Wysokość
zarobków ( osoby
na utrzymaniu ) …................................................................................................ …................................................................................................ Ubezpieczenie
( firma, rodzaj, nr polisy …................................................................................................ …................................................................................................
II. UCZESTNICY ZDARZENIA: SPRAWCA ( UCZESTNIK ) POKRZYWDZONY ( UCZESTNIK )
III. SKUTKI ZDARZENIA: …..........................................................................................................
( wymienić uczestników zdarzenia : pieszych, pasażerów, kierujących, ich wiek
…............................................................................................................................................................
wymienić uszkodzenia poszczególnych pojazdów, poszczególnego ładunku i innego mienia )
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IV. WARUNKI DROGOWE: ...........................................................................................................
( rodzaj nawierzchni drogi: sucha, mokra, oblodzona, itp., odcinek drogi : prosty, zakręt, skrzyżowanie, itp., obszar / nie / zabudowany, natężenie ruchu kołowego i pieszego
…............................................................................................................................................................
warunki atmosferyczne / jakie /, mgła, zachmurzenie / jakie /, wilgotność / przejrzystość powietrza / : dobra, ograniczona, temperatura otoczenia /°C / )
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V. ŚWIADKOWIE ZDARZENIA: .................................................................................................
( dokładny adres zamieszkania : miejscowość, ulica, nr domu / mieszkania, kod pocztowy, gmina, nr telefonu, podać czy świadek był uczestnikiem zdarzenia, np.: pasażer pojazdu, nieletni )
…............................................................................................................................................................
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VI. MIEJSCE ( SPOSÓB ) ZABEZPIECZENIA POJAZDÓW: …..............................................
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VII. ZAŁĄCZNIKI DO NOTATKI: ….............................................................................................
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VIII. UWAGI: ….................................................................................................................................
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IX. POSTĘPOWANIE WOBEC SPRAWCY: ….............................................................................
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Sporządził :
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* niepotrzebne skreślić ( stopień, imię i nazwisko policjanta )