Roczne sprawozdanie z działalności w zakresie przewozu towarów niebezpiecznych za rok: 2013
Sprawozdanie dotyczy działalności w zakresie: X przewozu drogowego (część A) 􀀀 przewozu koleją (część B) 􀀀 przewozu żeglugą śródlądową (część C)
2. Oznaczenie uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych
Imię i nazwisko lub nazwa: X
Miejsce zamieszkania albo siedziba i adres oraz numer telefonu: X X		(miejsce na pieczątkę)
3. Krótki opis wypadków i awarii z podaniem daty i miejsca zdarzenia (o ile miały miejsce): X
4. Uwagi: X
5. Sprawozdanie sporządził:
X	X		X
imię i nazwisko doradcy	nr świadectwa doradcy	podpis doradcy	data sporządzenia
		czytelny podpis uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych

PRZEWÓZ DROGOWY
Ilość towarów niebezpiecznych
Klasa	Sposób przewozu	Rodzaj operacji transportowych
		pakowanie	napełnianie	załadunek		przewóz	rozładunek
2	w cysternach	X	X	X		X	X
	w sztukach przesyłki	X	X	X		X	X
	luzem	X	X	X		X	X
	w MEMU	X	X	X		X	X
Ogółem w klasie		X	X	X		X	X
w tym towarów niebezpiecznych dużego ryzyka
UN	Sposób przewozu	Rodzaj operacji transportowych
		pakowanie	napełnianie	załadunek		przewóz	rozładunek
X	w cysternach	X	X	X		X	X
	w sztukach przesyłki	X	X	X		X	X
	luzem	X	X	X		X	X
	w MEMU	X	X	X		X	X
Ogółem dla UN		X	X	X		X	X
		podpis doradcy			czytelny podpis uczestnika przewozu towarów niebezpiecznych