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Data. …......................................................................... godzina. .........................

z ul. ................................................................................................................................................................ piętro.......

do ul. .............................................................................................................................................................. piętro.......

dodatkowy adres. …....................................................................................................................................... piętro.......

transport rzeczy:

….....................................................................................................................................................................................

noszenie / z pomocą / bez pomocy kwota ustalona. .............................

tel. …..............................................................................

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Data. …......................................................................... godzina. .........................

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