ZABURZENIA LĘKOWE
I FOBIE
UM
WWL – SII/2
ZABURZENIA LĘKOWE
I FOBIE
UM
WWL – SII/2
Definicja
Lęk jest stanem charakteryzującym się
uczuciem zagrożenia, któremu
towarzyszą objawy pobudzenia układu
nerwowego wegetatywnego. Odróżnia
się go od uczucia strachu, który jest
adekwatną reakcją na znane
zagrożenie. Natomiast lęk jest reakcją
na zagrożenie, o którym nic nie
wiadomo lub jest ono niejasne bądź
wątpliwe.
Klasyfikacja zaburzeń lękowych
wg klasyfikacji ICD-10
Zaburzenia lękowe w postaci fobii
- agorafobia
- fobie społeczne
- specyficzne (izolowane) postacie fboii
Inne zaburzenia lękowe
- zaburzenia lękowe z napadami lęku
- zaburzenia lękowe uogólnione
- zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane
Fobie
– są irracjonalnymi, uporczywymi i
niewytłumaczalnymi objawami przed
przedmiotami, sytuacjami lub czynnościami i
powodują dążenie do unikania czynników
wyzwalających.
Na fobię cierpi ok. 1% populacji ogólnej
Fobie stanowią ok. 5% rozpoznawanych zaburzeń
nerwicowych u osób > 16 r.ż.
Kobiety cierpią na fobię częściej niż mężczyźni.
Etiologia
Zbliżona jest bardzo do zaburzeń lękowych i częściej fobie
występują u osób obciążonych rodzinnie tymi zaburzeniami.
Sam lęk bywa reakcją strachu na możliwość ujawnienia
zakazanych, nie uświadamianych popędów, przejawiających
się nadmiernym pobudzeniem układu nerwowego
wegetatywnego.
Jednak mechanizmy obronne (projekcja, przeniesienie)
skupiają strach na niektórych przedmiotach lub sytuacjach,
które stają sięsymbolem ukrytego, prawdziwego źródła lęku.
Mechanizm przeniesienia i związania lęku z wtórnym,
zewnętrznym symbolem pozwala choremu na użycie
kolejnego mech. obron. – unikania przedmiotu (sytuacji), co
pozwala częściowemu zapobieganiu napadowi fobii.
Objawy kliniczne fobii
Każda myśl o przedmiocie wystarcza, by wywołać
lęk, który narasta i może osiągnąć stan paniki w
miarę faktycznego zbliżania się obiektu.
W efekcie p-t broni się przed uczuciem lęku,
unikając bodźca, co prowadzi często do dużych
utrudnień w codziennym funkcjonowaniu.
Niektórzy p-ci cierpiący na fobię usiłują czynnie
przeciwstawić się fobii (
np. osoba cierpiąca na lęk
wysokości zaczyna uprawiać wspinaczkę
wysokogórską
).
Agorafobia
Termin agorafobia oznacza wyraźnie określoną grupę
fobii obejmujących obawę przed wyjściem z domu, wejściem
do sklepu, przed tłumem i miejscami publicznymi, czy przed
samotnym podróżowaniem pociągiem, autobusem,
samolotem, a więc obawę przed znalezieniem się w
sytuacjach lub miejscach, z których ucieczka byłaby trudna
lub kłopotliwa, albo takich, w których pomoc w razie
pojawienia się poczucia bezradności byłaby nieosiągalna.
Dążenie do unikania tych wywołujących lęk sytuacji
często powoduje, że osoba dotknięta agorafobią staje się
bezwolną i doprowadzoną do coraz większego ograniczenia
aktywności, a w pewnych przypadkach wręcz uniemożliwia
opuszczenie domu.
Leczenie agorafobii
z napadami lęku
Ważne jest odróżnienie agorafobii
bez napadów paniki
Agorafobia z napadami paniki
Farmakoterapia: paroksetyna 20-40 mg
sertralina 50-200 mg
alprazolam
od 6 mg
skojarzenie F i P
clonazepam od 6 mg
buspiron
Psychoterapia
Psychoterapia behawioralna
Leczenie agorafobii bez napadów paniki - polega głównie na
psychoterapii behawioralnej.
Czynniki epidemiologiczne
Agorafobia może rozwinąć się w każdym okresie życia, jednak
najczęściej pojawia się między 20 a 40 r.ż. Częściej u kobiet niż u
mężczyzn i stanowi ok. 8% wszystkich przypadków fobii.
Chorobowość w populacji ogólnej wynosi 6 przypadków na 1000.
Agorafobii połączonej z napadami paniki często towarzyszy
depresja.
Agorafobia bez napadów paniki może współistnieć z osobowością
nieprawidłową, charakteryzująca się skłonnością do unikania
(osobowość unikająca).
Agorafobia jest często konsekwencją serii napadów paniki.
U niektórych osób dotkniętych agorafobią nie dochodzi do pełnego
ataku paniki.
Często p-ci cierpiący na agorafobię potrafią zmierzyć się z sytuacją
fobijną, bez wystąpienia objawów, jeżeli są w towarzystwie osoby, z
którą pozostają w bliskim zw. emocjonalnym, tzw. „przymusowym
towarzyszem”.
Fobia społeczna
Zaburzenie to polega na występowaniu uporczywego,
irracjonalnego strachu przed sytuacjami społecznymi
powodującymi, że p-t może znaleźć się w kłopotliwym
położeniu, np. podlegać lub poczuć się upokorzonym. Chory
może cierpieć na fobię społeczną w jednej lub wielu
odmianach.
Najczęściej jest lęk przed przebywaniem w poczekalniach,
zabieraniem głosu lub jedzeniem w obecności innych osób
oraz uczestniczeniem w spotkaniach towarzyskich.
W sytuacjach wywołujących fobię społeczną nasilenie lęku
może być tak duże, że powoduje zaburzenia
neurowegetatywne (zaburzenia oddychania, potliwość,
kołatanie serca, drżenie, a nawet omdlenia).
Czynniki epidemiologiczne
0,9 – 1,7% - M
Występowanie u
1,5 – 2,6% - K
Ocenia się, że ok. 20% populacji ogólnej może mieć pewne
kłopoty w sytuacjach społecznych, jednak tylko ok. 2%
spełnia kryteria diagnostyczne ICD-10 lub DSM-IV.
Początek zwykle w ok. późnego dzieciństwa lub wczesnej
dorosłości z tendencją do przechodzenia w stan przewlekły.
Dominuje powszechna obawa przed zabieraniem głosu w
obecności innych, natomiast znacznie rzadziej ma miejsce
obawa przed jedzeniem pisaniem takiej sytuacji.
Rozpoznawanie fobii społecznej
- ustala się jedynie na podstawie występowania
uporczywego lęku, który zakłóca normalne
funkcjonowanie lub gdy osoba żyje cały czas w
obawie przed fobią.
W ciężkich przypadkach fobii społecznej powikłaniem
może być nadużywanie substancji psychoaktywnych
lub alkoholu (objawy fobii ustępują w ok.
abstynencji).
To powikłanie może prowadzić do izolacji społecznej i
powodować poważne pogorszenie sytuacji
zawodowej i społecznej.
Leczenie fobii społecznej
Farmakoterapia:
paroksetyna - 20-40 mg, citalopram 20-60 mg, sertralina 50-200
mg, fluoksetyna 10-20 mg, fluwoksamona 50-200 mg, moklobemid
300-600 mg
alprazolam
clonazepam TLPD – klomipramina 150 – 200 mg
buspiron
lorazepam
Psychoterapia:
Metoda systematycznego odczulania, gdzie przy pomocy
psychoterapeuty chory tworzy w wyobraźni hierarchicznie
uporządkowaną listę sytuacji lękotwórczych i metodą ćwiczeń
zdobywa umiejętność rozluźniania mięśni, a następnie zaczyna ją
stosować wyobrażając sobie sytuację lękową wywołującą
najmniejszy lęk. Gdy wielokrotne odegranie tej sytuacji w
wyobraźni nie powoduje lęku p-t przechodzi do następnej sytuacji
na swojej liście.
Specyficzne postacie fobii
Są to irracjonalne obawy przed przedmiotami lub sytuacjami innymi, niż w
przypadku agorafobii czy fobii społecznej z towarzyszącym przymusem unikania
tych sytuacji. Obawa nie dotyczy samego przedmiotu czy sytuacji, a raczej
zdarzeń, które mogą wystąpić jako konsekwencja zetknięcia się z bodźcem
wywołującym fobię.
Powszechne przykłady:
herpetofobia - obawa p/wężami
arachnofobia - obawa p/pająkami
klaustrofobia - obawa p/zamkniętą przestrzenią
akrofobia - obawa p/wysokością
keraunofobia - obawa p/piorunami
Do sytuacji lękowych może dochodzić przy spotkaniu z różnymi zwierzętami. W
przypadku fobii maski gazowej, może dochodzić do przerażenia w przypadku
konieczności jej założenia na polu walki.
Osoby dotknięte specyficzną postacią fobii zazwyczaj nie mają poczucia
bezradności, lecz gdy zostaną zaskoczone bodźcem powodującym fobię – lęk może
przybrać nasilenie paniki.
Czynniki epidemiologiczne
Specyficzne postacie fobii są częstsze u kobiet niż u
mężczyzn.
Fobie zw. ze zwierzętami mogą wystąpić już u dzieci w
wieku ok. 4 lat i samoistnie ustępować.
Fobie sytuacyjne mogą ujawnić się wkrótce po wkroczeniu
w wiek dojrzały, ale ich początki mogą sięgać dzieciństwa.
Rozpowszechnienie specyf. post. fobii jest w całej
populacji dość powszechne, jednak odsetek poszukujących
pomocy lekarskiej jest niewielki, ponieważ te postacie fobii
przeważnie nie powodują znacznego pogorszenia stanu
zdrowia;
- 14% - chorych ze specyficzną postacią fobii obawia się
zwierząt
- 18% - piorunów
- 42% - zranienia (ostre przedmioty).
Leczenie specyficznych postaci
fobii
Leczeniem z wyboru jest psychoterapia behawioralna,
polegająca na stykaniu się z przedmiotami lub sytuacjami
wywołującymi fobię. Leczenie kontynuuje się tak długo, aż
p-t przestanie odczuwać lęk. Warunkiem powodzenia
psychoterapii jest dobra motywacja chorego, który
powinien być dokładnie wprowadzony w szczegóły leczenia.
Można też stosować techniki wyobrażeniowe
obejmujące systematyczne „odczulanie” oraz
wyobrażeniowe „zanurzanie”, polegające na ostrym
uwidocznieniu najbardziej prowokującego bodźca
wywołującego fobię i utrzymywanie tego wyobrażenia do
chwili, kiedy lęk zaczyna ustępować.
Lęk napadowy
Istotną cechą tego zaburzenia są nawracające napady ostrego lęku (stany
paniki), które nie są ograniczone do jakiejś szczególnej sytuacji czy
okoliczności, a więc niemożliwe do przewidzenia.
Chorzy cierpiący z powodu lęku napadowego uskarżają się na:
nagłe wystąpienie przyspieszonego bicia serca;
ból w klatce piersiowej;
zawroty głowy;
uczucie duszności;
poczucie obcości własnej osoby (depresonalizacja);
poczucie obcości otoczenia (derealizacja);
strach przed śmiercią;
obawa przed utratą kontroli;
lęk przed zachorowaniem na ch. psychiczną.
Czynniki epidemiologiczne
pierwszy epizod l.n. występuje najczęściej po
różnego rodzaju stresujących przeżyciach np.
śmierć ukochanej osoby, czy rozstanie.
l.n. zazwyczaj pojawia się u osób w wieku 15-24
lat, chociaż może wystąpić w każdym wieku,
jednak najczęściej u osób młodych.
l.n. częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn.
rozpowszechnienie l.n. w populacji ogólnej ok.
3,5%.
Kryteria diagnostyczne rozpoznawania l.n.
Trwające określony czas uczucie silnego lęku lub dyskomfortu,
podczas którego występują nagle 4 lub więcej z n/p objawów,
osiągających max. natężenie w ok. 10 min.:
kołatanie serca,
pocenie się,
drżenie
uczucie duszenia się lub braku tchu,
dławienie w gardle,
ból lub gniecenie w kl. piersiowej,
nudności lub gniecenie w żołądku,
zawroty głowy, zaburzenia równowagi, omdlenia,
derealizacja i depresonalizacja,
obawa przed utratą panowania nad sobą lub utratą zmysłów,
lęk przed śmiercią,
parestezje (drętwienie lub mrowienie kończyn),
dreszcze lub uderzenia gorąca.
Zalecenia terapeutyczne
Najważniejszą zasadą leczenia l.n. jest odpowiednia
psychoedukacja p-ta dotycząca tego schorzenia.
Przekazanie informacji p-towi i przekonanie go, że
napady nie zagrażają życiu. Należy zapewnić chorego,
że sam jest w stanie zmienić swoje nieadekwatne
zachowanie i myślenie oraz nauczyć się rozpoznawać
objawy związane z lękiem.
psychoterapia poznawczo – behawioralna ma na celu
nauczyć p-tów rozpoznawania objawów prodromalnych
zwiastujących l.n. (przyspieszony oddech, zawroty
głowy). Nauczanie technik relaksacyjnych.
Zalecenia terapeutyczne
Rozważ psychoterapię skojarzoną z farmakoterapią
Odstaw wyzwalające lęk leki i środki psychostymulujące (kofeina)
Lecz. farmakologiczne zacznij od niskich dawek i stopniowo je zwiększaj.
Kontynuuj leczenie przez co najmniej 12 tyg. Rozważ leczenie podtrzymujące.
Leki odstawiaj stopniowo.
Lecz. wstępne dostosuj do indywidualnych potrzeb p-ta.
Algorytm postępowania
Konieczny jest szybki efekt terapeutyczny
Zaburzenia lękowe uogólnione
z.l.u. – są zaburzeniem przewlekłym, a podstawową cechą jest
uogólniony i uporczywy lęk nie związany z sytuacjami zewnętrznymi
(lęk „wolnopłynący”).
Dominujące objawy są zróżnicowane:
skargi na stałe uczucie zdenerwowania
drżenie
napięcie mięśniowe
potliwość
zawroty głowy
przyspieszone bicie serca
uczucie niepokoju
zamartwianie się (tzw. trwożliwe oczekiwanie)
Objawy muszą utrzymywać się przez okres co najmniej 6 m-cy.
Zaburzenie to jest źródłem znacznego dyskomfortu i powoduje
pogorszenie funkcjonowania chorego. P-ci często wypowiadają obawy,
że sami lub ktoś z bliskich zachoruje albo będzie miał wypadek.
Częstość występowania
z.l.u. – należą do najczęstszych zaburzeń lękowych, a częstość
ich występowania w ciągu całego życia wynosi ok. 5-9%,
częstość występowania zwiększa się u osób 35-45 r.ż.
wg niektórych badaczy z.l.u. u osób dorosłych o nasileniu
subklinicznym może dotyczyć ok. 31%.
z.l.u. występują częściej u kobiet, niż u mężczyzn w stosunku
2:1.
przewlekły przebieg okresy pogorszenia występują
naprzemiennie z okresami remisji.
częstość samoistnych remisji może wynosić ok. 20-25%.
z.l.u. zaczynają się przeważnie pod koniec ok. dojrzewania lub
we wczesnym wieku dorosłym.
z.l.u. są silnie związane z cechami osobowości np. neurotyzmem,
a także z nieprawidłowymi cechami osobowości (zwłaszcza
unikającej i zależnej).
Kryteria diagnostyczne z.l.u.
przesadne zastanawianie się i obawa (lękowe oczekiwanie) występujące
przez większość dni przez okres co najmniej 6-ciu m-cy, dotyczące wielu
wydarzeń lub aktywności (praca zawodowa, funkcjonowanie w szkole).
występują trudności w opanowaniu obaw.
lękom i obawom towarzyszą co najmniej 3 spośród 6-ciu niżej podanych
objawów:
- niepokój, poczucie zagrożenia,
- łatwe męczenie się,
- trudności z koncentracją uwagi lub uczucie pustki myślowej,
- drażliwość
- wzmożone napięcie mięśni,
zaburzenia snu (I i II fazy).
obiekt lęku i obaw nie może być związany z cechami innego zaburzenia
lękowego.
lęk i obawa lub dolegliwości somatyczne powodują wyraźne pogorszenie
funkcjonowania zawodowego i społecznego.
zaburzenie nie ma związku bezpośredniego z oddziaływaniem
stosowanych substancji psychoaktywnych lub leków.
Leczenie farmakologiczne
Pochodne benzodiazepiny powodują natychmiastowe
zmniejszenie lęku oraz towarzyszących mu objawów ze
strony układu autonomicznego i zwiększonego napięcia
mięśni – działanie objawowe, a efekt terapeutyczny
ograniczony.
W chwili obecnej lekami z wyboru w terapii z.l.u. są inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).
wenlafaksyna
paroksetyna
sertralina
citalopram
Psychoterapia wspierająca i radzenia sobie.
Zaburzenia depresyjne i lękowe
mieszane
Jest to nowa kategoria diagnostyczna w ICD-10 i może być stosowania
w odniesieniu do osób u których występują objawy depresyjne i
lękowe o niewielkim nasileniu oraz objawy wegetatywne (drżenie,
kołatanie serca, suchość w ustach, zaburzenia żołądkowe itp.).
Zaobserwowano, że u niektórych osób z rozpoznaniem zaburzeń
lękowych jednocześnie występują objawy depresyjne, które jednak nie
spełniają kryteriów epizodu depresyjnego. Podobnie u p-tów z
rozpoznaniem depresji równocześnie współwystępują objawy lękowe,
które nie spełniają kryteriów żadnego z zaburzeń lękowych.
Te objawy utrzymujące się przez ok. co najmniej kilku tygodni pod
postacią podprogowych stanów lęku i depresji, a które nigdy nie są na
tyle nasilone, żeby można było ustalić rozpoznanie epizodu
depresyjnego lub zaburzenia lękowego spowodowały powstanie
koncepcji „podprogowej”.
Zdarza się, że u takich p-tów stres może powodować dekompensację
polegającą na nasileniu objawów – czego efektem może być
wystąpienie zaburzenia lękowego lub epizodu depresyjnego.
Kryteria diagnostyczne z.d.l.m.
objawy depresyjne i lękowe o niewielkim nasileniu z
towarzyszącymi im objawami wegetatywnymi.
nasilenie objawów nie może być na tyle duże, aby
uzasadnić rozpoznanie epizodu depresyjnego lub
zaburzenia lękowego.
początek z.d.l.m. nie może mieć ścisłego związku
ze stresem czy też ważnymi wydarzeniami
życiowymi.
do ustalenia rozpoznania z.d.l.m. wymagane jest
aby objawy powodowały cierpienie psychiczne oraz
upośledzenie funkcjonowania.