Niektóre powikłania ciąży i porodu wybrane zagadnienia

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW POŁOŻNIC
W KRAJACH ROZWINIĘTYCH

(WHO ANALYSIS OF CAUSES OF MATERNAL DEATH –K.S. KHAN, D.WOJDYŁA &AL. LANCET 2006)

Przyczyna

Odsetek %

Nadciśnienie

16,1% (6,7 – 34,6)

Zatory

14,9% (0,0 – 21,2)

Krwotoki

13,4% (4,7 – 34,6)

Aborcja

8,2% (0,0 – 48,6)

Ciąża ektopowa

4,9% (0,4 – 7,4)

Sepsa

2,1% (0,0 – 5,9)

Inne bezpośrednie przyczyny

21,3% (0,0 – 34)

Przyczyny niezwiązane z ciążą

14,4% (0,0 – 51)

Niesklasyfikowane zgony

4,8% (0,0 – 22,9)

ZAGROŻENIA ŻYCIA U POŁOŻNIC

ODMIENNOŚCI

Musi być ścisła współpraca

interdyscyplinarna

- położników

- anestezjologów

- kardiologów

- nefrologów

i innych specjalistów

1. Stan przedrzucawkowy i rzucawka

2. Zespół HELLP

3. Zator płynem owodniowym

4. Zator powietrzny

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA CIĄŻY I PORODU

WYMAGAJĄCE INTENSYWNEJ TERAPII

5. ARDS w ciąży

6. Niektóre powikłania infekcyjne

ciężka sepsa i wstrząs septyczny

. Krwotoki i zaburzenia krzepnięcia

8. Zespół zakrzepowo -zatorowy

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW POŁOŻNICZYCH

(

WG C.CHENG –SINGAPUR 2003

)

Rozpoznanie

Łożysko przodujące/wrośnięte

31.3

Atonia macicy

31,3

Przedwczesne odklejenie
łożyska

12,5

Uraz kanału rodnego (

np. duży

płód

)

Koagulopatia

6,3

Pęknięta ciąża pozamaciczna

6,3

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE

Zmiany w układzie hematologicznym w
terminie porodu

Obj. krwi krążącej o 

50%

Objętość osocza o  45-50%

Objętość erytrocytów o  20%

Stężenie Hb – niższe do 12g%

Ciśnienie onkotyczne koloidów – niższe

Hemodilucja
fizjologiczna ?

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE

Zmiany w układzie krzepnięcia w terminie porodu

Wzrasta synteza i aktywność szeregu czynników (F),

prowadząc do

nadkrzepliwości

i labilnej równowagi między

krzepnięciem i fibrynolizą

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE

Zmiany w układzie krzepnięcia w terminie porodu



Wzrost stężenia fibrynogenu ( F I )–

300-500 mg%



wartości czynników – VII,VIII,IX,, XII i von Willebranda

klinicznie- skrócony czas protrombinowy (PT)
i czas koalinowo- kefalinowy (APTT )

ODMIENNOŚCI FIZJOLOGICZNE CIĘŻARNYCH

I RODZĄCYCH -

PRZYPOMNIENIE



Protrombina(F II), proakceleryna (F V) – niezmienione.



Czynnik XI i XIII zmniejszone.



Proteina C i antytrombina niezmienione.



Aktywność proteiny S naturalnego antykoagulanta wyraźnie się

zmniejsza.



Zwiększa się stężenie produktów degradacji fibrynogenu

(D-dimerów)
w końcu prawidłowej ciąży i bezpośrednio po porodzie.

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH
W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Nieznaczne

krwawienie

≤15

objętości krwi

krążącej (≤ 900ml

)

Nieznaczna
tachykardia

Niewielka bladość

Prawidłowe RR

Prawidłowe oddychanie,

Prawidłowa diureza

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Średnie
krwawienie

20%-25%

objętości krwi

krążącej (1200-1500ml)

Tachykardia – do
130/min

Zauważalna bladość

Wzrost RR

dias.

Nieznaczne
tachypnoe,
Zmniejszenie diurezy
do 25-40 ml/godz.

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH
W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH

W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Ciężkie
krwawienie

30%-35%

objętości

krwi krążącej
(

1,800-2,100ml

)

Znaczna tachykardia-
120-160’

Zimna, spocona, blada skóra
Niskie RR
Tachypnoe ( 30-50 odd./min)
Oliguria ( <25 ml/godz.)

Klasa ciężkości

Utracona objętość

Objawy

Masywne

krwawienie

≥ 40%

objętości krwi

krążącej (≥ 2,400ml)

Głęboki wstrząs

Brak wyczuwalnego

        tętna na  tętnicy
               promieniowej
RR

syst.

< 80mmHg

Znaczna tachykardia
Zaburzenia świadomości
Oliguria lub anuria.

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA CIĘŻARNYCH
W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG MC NORRIS 2000

KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI KRWAWIENIA
CIĘŻARNYCH W III TRYMESTRZE CIĄŻY

WG J AHONEN & WSP ACTA ANAEST SCAND 2010

Ciężkość

Utrata

Spadek

Przetoczenie

krwi (KKCz)

Mierne

krwawienie

>500ml w porodzie

>1000ml po cc

w 1 dobie po porodzie

Znaczny

krwotok

>1500 ml

> 4g%

~ 4 j

Ciężki

krwotok

> 2500

> 5g%

> 5j + leczenie

koagulopatii

Masywny

krwotok

50% obj do 1 obj. krwi

krążącej w czasie 3 godz

lub utrata 150 ml /min

>10j + terapia

koagulopatii

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Utrata krwi ~1000 ml w porodzie nie wymaga restytucji

preparatami krwi

Cele:



jeśli nieukończona ciąża – zakończyć ciążę;



uzupełnienie objętości krwi krążącej;



zapobieżenie hipoksji tkankowej w szcz. mózgowej;



wyrównywanie kwasicy tkankowej;



prewencja koagulopatii i leczenie koagulopatii;



poprawienie przepływu trzewnego.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

1. Założenie grubych kaniul iv ( 1,7 lub 2,0).

2. Założenie kaniuli dotętniczej ( ocena gazometryczna).

3. Pobranie krwi na krzyżówkę ( dla 4j) i na badania.

biochemiczne- ocena czynności nerek, wątroby, elektrolity.

4. Pobranie krwi na morfologię z płytkami, koagulogram.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

2 -2

5. Szybkie przetaczanie ogrzanych krystaloidów i koloidów

6. Podaż 100% O

7. Monitorowanie RR, EKG,sPO

, diurezy godzinowej, t

ciała

8. Jeśli zachodzi potrzeba pomiary OCŻ

9. Ogrzanie pacjentki

10. Prowadzenie dokumentacji medycznej

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE



Zaopatrzenie krwawienia:

farmakologiczne:

●

oksytocyna we wlewie i w bolusach;

●

pabal;

●

methergina 0,2 do 1,2 mg im ( iv ze wskazań życiowych);

●

prostaglandyny ( do m. macicy, doodbytniczo, i.m – nie i.v.).



Zaopatrzenie krwawienia:

chirurgiczne-

założenie przezpochwowe packingów

- założenie szwów B-Lynch’a

- podwiązanie naczyń, histerectom

ia i td

angiograficzne-

embolizacja naczyń pod kontrolą radiologiczną

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE



Najskuteczniejszym leczeniem

jest wypełnienie łożyska naczyniowego krwią



Krew jednoimienna skrzyżowana

lub w sytuacjach krytycznych – uniwersalna

„O” Rh ujemny(-)

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

W masywnych krwotokach należy przetaczać:

koncentrat krwinek czerwonych

świeżo mrożone osocze

4 : 4 :4 lub 4:4:2

płytki krwi

W zaburzeniach krzepnięcia

- krioprecypitat,
- fibrynogen ?,
- koncentraty czynników zespołu protrombiny ( np. Octaplex),
- rekombinowany czynnik VII – Novoseven tylko przy stęz.

fibrynogenu > 100 mg%

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

- przetaczanie krystaloidów i koloidów.

Nie powinno sie przetaczać nadmiernych objętości:

- koagulopatia z rozcieńczenia,

- wypłukiwanie wiotkich skrzepów.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Krystaloidy

łatwo przechodzą przez bariery naczyniowe;

- 1000 ml 0,9% NaCl obj. śródnaczyniowa o250ml
- zalecane r-ry PWE lub Ringera ( mleczan).

Powinno się rozpocząć przetaczanie

z szybkością 20-30 ml/kg

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

Koloidy

słabo dyfunduję przez błony półprzepuszczalne

przetacza się w objętości 10-20ml/kg m.c.

nie należy przetaczać > 50ml/kg/24godz.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Koloidy - Żelatyny

Wytwarzane z żelatyny wolowej

Zalety:

-tanie,
-mały wpływ na układ krążenia ( słaby efekt osmotyczny).

Wady

-krótki czas pozostawania w krążeniu ( czas ½ trwania ~2 h)’
-anafilaksja.

Preparaty:

gelafundin, hemaccel, gelofusine. m. cz. ~35000

Eliminacja

przez nerki

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Koloidy – Dekstrany

Dobre „wypełniacze” objętościowe

Dekstran 40000 – i 70000 m.cz. 40000 i 70000

ZALETY: -  przepływu włośniczkowego;

- zmniejszenie lepkości krwi;



adhezji leukocytów do endotelium ( hipoksja, sepsa!);

- osłabienie agregacji płytek krwi  zmniej. mikrazatorowatości;

- wzrost objętości wewnątrznaczyniowej od 125 do 200% ( 40 tys.);

- utrzymywanie się w łożysku naczyniowym od 6 do 12 godz.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Koloidy – Dekstrany

Dobre „wypełniacze” objętościowe

Próg nerkowy dla dekstranów  masa cz. 50000.

  70% wydalane jest w ciągu 24 godz.;
®  cząsteczki większe wychwytywane są przez układ siateczkowo-śródbłonkowy;
®  metabolizowane są przez dekstranazę.

WADY:

- odczyny anafilaktyczne;
- trudności z oznaczeniem grupy krwi po przetoczeniu dx;
- trudności z wykonaniem próby krzyżowej.

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Koloidy – Hydroksyetyloskrobie

–

są to również dekstrany

Roztwory

- m.cz. 70 000

- m.cz. 200-270 000

10%

- m.cz. 450 000

Degradacja: - hydroliza  przez alfa-amylazę i wydalanie przez nerki
                   - większe cząsteczki wychwytywane przez układ
                      siateczkowo- środblonkowy, gdzie długo pozostają

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Koloidy – Hydroksyetyloskrobie

Dobre plazmaekspandery

Zalety

duży przyrost objętości wewnątrznaczyniowej

- poprawia reologię krwi
- bez wpływu na układ fibrynolizy
- rzadziej anafilaksja

Wady

–

świąd skóry( 20-30%) – uporczywy , nawet do kilku miesięcy
odkładanie się preparatu w makrofagach skóry

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Koloidy – Hydroksyetyloskrobie

Dobre plazmaekspandery

Obecnie polecane preparaty:

Voluven

–polietylohydroksyskrobia z NaCl ( 60mg/9mg/ml)- HES 130/04,

200/05

Volulyte

– polietylohydroksyskrobia 130/04 +jony sodu, potasu, magnezu,

chloru i jony octanu ( utleniany ma działanie alkalizujące)
najbardziej zbilansowany preparat

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE

Uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej

Koloidy –

charakterystyka farmakologiczna

Przyrost

objętości

Czas

pozostawan

ia w

krążeniu

Hamowani

krzepnięci

Efekt

reologiczn

Reakcje

anafilaktyczn

Albumina
20%

Żelatyna

Dekstran

+++

+++?

HES

+++

KRWOTOKI POŁOŻNICZE – POSTĘPOWANIE



Diureza godzinowa ~50 ml/h

 ew

dopamina w dawce ~3 g /kg/min



RR w granicach ciśnień perfuzyjnych dla mózgu



OCŻ – 8 –12 cm H



korekcja kwasicy tkankowej



korekcja zaburzeń krzepnięcia

DIC - etiologia

Może rozwijać się w przebiegu m.in.:



przedwczesnego odklejenia łożyska,



zatoru płynem owodniowym,



sepsy,



ciąży obumarłej,



ciężkiego stanu przerzucawkowego – HELLP,



wstrząsów krwotocznych z masywnym przetoczeniami

( rozcienczenie).

DIC - etiologia

DIC w położnictwie jest zawsze wtórne

i rozwija się pod wpływem przedostania się do krążenia

czynników prokoagulacyjnych takich jak:

- kolagen,
- czynnik tkankowy TF ( glikoproteina obecna na powierzchni komórek

śródbłonka, makrofagów i monocytów)

- płyn owodniowy,
- czynniki tkankowe łożyskowe,
- niezgodne krwinki ( przetoczenie niezgodnej krwi)
- czynniki bakteryjne ( endotoksyny, cytokiny, interleukiny, TNF)

i wirusowe

DIC

Czynniki prokoagulacyjne powodują:

wzrost produkcji i zużycie czynników krzepnięcia (V, VIII);

-  konwersji fibrynogenu do fibryny;

-  aktywacji i zużycia płytek;

-  aktywacji białka C;

- aktywację komórek śródbłonka naczyniowego;

-  odkładania się fibryny w naczyniach - skrzepy;

- znaczne nasilenie fibrynolizy;

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ (PIH)

Nadciśnienie indukowane

ciążą

Stan

przedrzucawkowy

Rzucawka

HELLP

3 przyczyna

zgonów
wśród
położnic !!!

Ciężki stan przedrzucawkowy

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

KRYTERIA ROZPOZNAWCZE

1.Nadciśnienie

RRs > 140 mm Hg lub  o 30mm

od wartości

bazowych

RRd > 90 mm Hg lub  o 15mm

od wartości

wyjściowych

Białkomocz

> 300 mg / dobę

3. Uogólnione obrzęki

zwłaszcza po 20 tygodniu ciąży

4. Hyperurikemia

– stęż. kw. moczowego we krwi > 5,5 mg%

CIĘŻKI STAN PRZEDRZUCAWKOWY

KRYTERIA ROZPOZNAWCZE

1. RR > 160/110 mm Hg

2. Białkomocz > 5g / dobę

3. Skąpomocz < 400 ml / dobę

4. Uogólnione obrzęki

5. Częste bóle nadbrzusza

6. Zaburzenia widzenia

7. Obrzęk śródmiąższowy płuc

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

ETIOLOGIA

Przyczyna nieznana



Zaburzenia immunologiczne



Zaburzenia uwalniania prostaglandyn



Zaburzenia syntezy tlenku azotu (NO) w

naczyniach krwionośnych

Najprawdopodobniej zaburzenia

trigerowane są przez łożysko

Kliniczne efekty prostacykliny i tromboxanu

Prostacyklina

Tromboxan

Obkurczenie naczyń



Agregacja płytek



Napięcie ( aktywność ) m. macicy



Przepływ maciczno łożyskowy



Predyspozycje genetyczne

Odpowiedź immunologiczna

nieprawidłowe
zagnieżdżenie łożyska,
ze spadkiem wydzielania
prostacykliny i współczynnika
tromboxan/prostacyklina

strukturalne
uszkodzenie

naczyń

krwionośnych

lokalne skrzepy

w łożysku

obkurczenie naczyń



przepływu

łożyskowego

uszkodzenie endotelium

1.wydzielani
endoteliny

2. wytwarzania

Skurcz naczyń Agregacja płytek  objętości osocza

Patofizjologia
stanu
przedrzucawkowe
go

STAN PRZEDRZUCAWKOWY
PATOFIZJOLOGIA

Zaburzenia czynności śródbłonka naczyniowego

Skurcz naczyń

Zaburzenia perfuzji tkankowej

Zwiększenie przepuszczalności naczyń

Obrzęki tkankowe ( mózg, płuca, wątroba i tp)

STAN PRZEDRZUCAWKOWY

PATOFIZJOLOGIA /

C.D



Wzrost całkowitej objętości wody w ustroju;



 Objętości wewnątrznaczyniowej ( wolemii);



 Całkowitego ładunku białka wewnątrznaczyniowego ( albuminy!)

przy niekiedy prawidłowych wartościach stężeń we krwi !;



Zaburzenia krzepnięcia - zespół wykrzepiania śródnaczyniowego;



Obniżony próg drgawkowy

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

TERAPIA - CELE

1. Opanowanie nadciśnienia

2. Uzupełnienie wolemii

3. Usprawnienie perfuzji tkankowej

4. Zmniejszenie pobudliwości OUN

5. Eliminacja przyczyny stanu przedrzucawkowego i rzucawki
( ukończenie ciąży –możliwe jest niekiedy niewielkie odroczenie)

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

MONITOROWANIE



pośrednio i bezpośrednio

–w zależności od stanu pacjentki



OCŻ



Inwazyjne hemodynamiczne monitorowanie w-

obrzęku płuc

*oligurii opornej na leczenie



Pulsoksymetria



USG przezprzełykowe

STAN PRZEDRZUCAWKOWY I RZUCAWKA

MONITOROWANIE BIOCHEMICZNE



Diureza godzinowa i dobowa zbiórka moczu



Badania laboratoryjne:

morfologia, płytki, koagulogram

( APTT, PT, fibrynogen, d-dimery),
elektrolity,

kreatynina,

mocznik,

kw. moczowy,

bilirubina i enzymy wątrobowe

badanie ogólne moczu oraz

obliczanie dobowej utraty białka

z moczem

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

EKI HIPOTENSYJNE -

HYDRALAZYNA



Hydralazyna

–

dihydralazyna- nepresol



rozszerzenie mm gładkich arterioli



poprawia przepływ nerkowy



 UBF – (

przepływ łożyskowy

)

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

EKI HIPOTENSYJNE -

HYDRALAZYNA

Hydralazyna

–

dihydralazyna- nepresol

Dawkowanie



5-10 mg co 15 min lub we wlewie – zależnie od potrzeby



szczyt działania po 10-20 min. od podania

Wpływ na krążenie:

 HR,

 SVR ( opór obwodowy), hipotonia ortostatyczna

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

EKI HIPOTENSYJNE - LABETALOL

Labetalol –

nie selektywny  i  bloker



stosunek



blokady jak 7 : 1



podawany bolusy iv 5 – 10 mg co 5-10 min

lub we wlewie iv



pik działania po 10 min



bez większego wpływu na UBF



dawkowanie od 20 do 300mg



zawodzi u ~10% pacjentek

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE - URAPIDYL

URAPIDYL



bloker naczyniowy



- blokada tętniczek



centralna  - blokada żylna



brak odruchowej tachykardii

Dawkowanie: - 10-15 mg iv co 5-10 min aż do



następnie wlew 15-20 g/kg/min

Preparat – ebrantil 25

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE -

NITROGLICERYNA

Nitrogliceryna ( NTG)



rozszerza łożysko naczyniowe żylne i tętnicze



bez wpływy na UBF ( niekiedy protekcja przepływu

)

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE -

NITROGLICERYNA

Nitrogliceryna

Dawkowanie:



początkowo 0,5g do 1 g / kg/ min.



wlew można przyspieszać o 0,5  /kg/ min aż RR

uwaga na opakowania z poliwinylu sodu

( pochłanianie leku)

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

LEKI HIPOTENSYJNE –

NITROPRUSYDEK SODU

Nitroprusydek sodu ( SNP)

Działanie:



silny dilatator naczyniowy ( mięśniówka gładka);



wspomaga uwalnianie NO przez endotelium naczyniowe;



silniejszy wpływ na tętnice.

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

EKI HIPOTENSYJNE –

NITROPRUSYDEK SODU

Nitroprusydek sodu ( SNP)

Zalety:



szybki początek działania;



krótkie działanie;



szybki metabolizm;



rzadko oporność;



bez wpływu na UBF.

Dawkowanie:

od 0,5 g/kg do 2 g/kg/min

– dawka maksymalna do 8 g/kg/min

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN MAGNEZU

Nie jest stricte środkiem hipotensyjnym !!!

Działanie:



przeciwdrgawkowe (działanie centralne)



relaksujące mm. poprzecznie prążkowane

– złącze nerwowo-mięśniowe

Dawkowanie



Bolus 4-6 g iv i następnie po 20 min.

wlew 1-2 g /h;



Konieczna kontrola Mg w surowicy krwi

- poziom terapeutyczny

5-9 mg%

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN MAGNEZU

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN

MAGNEZU

Łatwo przedawkować!



Przy poziomach Mg we krwi:

10-12 mg% - znika odruch kolanowy
15-20 mg % - zatrzymanie oddechu
25 mg% - asystolia NZK

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO

SIARCZAN MAGNEZU

Przedawkowanie

- leczenie:

Calcium gluconatum

1g iv

lub

Calcium chloratum

300 mg iv



NaHCO

-jeśli kwasica metaboliczna



Intubacja i wentylacja kontrolowana

– jeśli zatrzymanie oddechu

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

OPANOWYWANIE DRGAWEK



Benzodwuazepiny

diazepam, clonazepam, midazolam;



Barbiturany

;



Siarczan magnezu

;



W przypadkach opornych



zwiotczenie



oddech zastępczy



wlew barbituranu.

TERAPIA STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

OPANOWYWANIE WOLEMII

Uwaga!!

– patofizjologicznie



zmniejszona objętość wewnątrznaczyniowa,



zwiększona przepuszczalność naczyniowa,



skurcz naczyń z upośledzoną perfuzją tkankową,

emolisis

– hemoliza

emolisis

– hemoliza

levated

iver enzymes

– podwyższone enzymy wątrobowe

levated

iver enzymes

– podwyższone enzymy wątrobowe

latelets

- trombocytopenia

latelets

- trombocytopenia

1. HEMOLIZA z poziomem bilirubiny 1,2 mg/dl

HEMOLIZA

z poziomem bilirubiny 1,2 mg/dl

2. WZROST wartości enzymów wątrobowych

Aspat i Alat > 70j/l i LDH > 600j/l

WZROST

wartości enzymów wątrobowych

Aspat i Alat

> 70j/l i LDH > 600j/l

3. TROMBOCYTOPENIA < 100 000 w mm³

TROMBOCYTOPENIA

< 100 000 w mm³

KRYTERIA ROZPOZNANIA ZESPOŁU HELLP

Większość przypadków zespołu HELLP

występowało w ciąży - przed terminem porodu

Większość przypadków zespołu HELLP

występowało w ciąży - przed terminem porodu

~ 20% przypadków występowało

w bezpośrednim okresie poporodowym

~ 20% przypadków występowało

w bezpośrednim okresie poporodowym

ZESPÓŁ HELLP

OBJAWY:

początkowo

 złe samopoczucie
 niespecyficzne objawy infekcji

początkowo

 złe samopoczucie
 niespecyficzne objawy infekcji

- bóle w nadbrzuszu lub w górnym prawym kwadrancie brzucha

- wymioty i nudności - u ~50% pacjentek

- objawy przedrzucawkowe - w 80% przypadków

wzrost RR

 proteinuria

 obrzęki

- objawy przedrzucawkowe - w 80% przypadków

wzrost RR

 proteinuria

 obrzęki

ZESPÓŁ HELLP

Obserwowano  liczby

zagrażających życiu powikłań m.in.:

Obserwowano



liczby

zagrażających życiu powikłań m.in.:

 DIC



DIC

 odklejenie łożyska



odklejenie łożyska

 wstrząs krwotoczny z koniecznością przetaczania krwi



wstrząs krwotoczny z koniecznością przetaczania krwi

 ARDS



ARDS

 niewydolność nerek

 uszkodzenia wątroby

 krwawienia do CUN

 niewydolność nerek

 uszkodzenia wątroby

 krwawienia do CUN

ZESPÓŁ HELLP

MONITOROWANIE ZESPOŁU HELLP

Badania laboratoryjne:

- morfologia z rozmazem ( poszukiwanie fragmentów erytrocytów),
- kogulogram pełny,  liczba płytek,
-  bilirubina, LDH, transaminazy,
-  kreatynina, mocznik,
-  stężenie białek ,albumin,
-  jonogram z poziomem Mg,

Badania poziomu płytek co 2-4 godz, reszta min 2x dobę



Założenie grubych (1,7-2,0) kaniul dożylnych



Założenie kaniuli dotętniczej – gazometria i

ocena równowagi kwasowo-zasadowej



W cięższych przypadkach dostęp do żyły centralnej



Dobowa i godzinowa zbiórka moczu



RR pośrednie – w ciężkich przypadkach bezpośrednie



EKG



Pulsoksymetria

MONITOROWANIE ZESPOŁU HELLP

 największe nasilenie objawów w pierwszych 24-48 godz.

 hemoliza ustępuje w ciągu 72 godz.

poziom płytek >100000/ mm

normalizuje się

w ciągu ~72 godz. ale trombocytopenia

może utrzymywać do 11 dni

poziom płytek >100000/ mm

normalizuje się

w ciągu ~72 godz. ale trombocytopenia

może utrzymywać do 11 dni

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:



śmiertelność znacznie wzrasta w przypadkach,

gdy poziom płytek spada < 50 000 w mm



śmiertelność znacznie wzrasta w przypadkach,

gdy poziom płytek spada < 50 000 w mm



śmiertelność wzrasta wraz z wzrostem liczby powikłań



śmiertelność wzrasta wraz z wzrostem liczby powikłań



znaczenie rokownicze ma szybkość obniżania się liczby płytek!!



znaczenie rokownicze ma szybkość obniżania się liczby płytek!!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

DIC

- zwykle jest to DIC skompensowany:

DIC

- zwykle jest to DIC skompensowany:

 stymulacja kaskady krzepnięcia,

 obniżenie się poziomu AT-III i białka C,

 Początkowo prawidłowe krzepnięcie!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

U pacjentek, u których obserwowano:

 bóle w nadbrzuszu, prawym górnym kwadrancie lub

 bóle szyi, karku, barku lub

 nawracającą hipotensję

koniecznie należy wykonać

obrazowanie wątroby!!

koniecznie należy wykonać

obrazowanie wątroby!!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

U 45% pacjentek z  pełnoobjawowym zespołem HELLP
   i objawami jak poprzednio w badaniu tomograficznym (CT)
   najczęściej stwierdzano:

 krwiak podtorebkowy

 i/lub krwawienie do miąższu wątroby

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

Zmiany w CT wątroby

ściśle korelują z poziomem płytek krwi

Zmiany w CT wątroby

ściśle korelują z poziomem płytek krwi

 U 77% pacjentek z trombocytopenią  20000 w mm

stwierdzano nieprawidłowe obrazy wątroby!!!

 U 77% pacjentek z trombocytopenią  20000 w mm

stwierdzano nieprawidłowe obrazy wątroby!!!

ZESPÓŁ HELLP -PRZEBIEG CHOROBY:

Przypadek 27 letniej pierworódki z
rozwiniętym zespołem HELLP w 34 tyg.
ciąży.

Ciążę ukończono cc, następnie wykonano
histerectomię.

Wobec zniszczenia wątroby-
przeszczep wątroby
i po 3 dniach retransplantacja

Obecnie pacjentka w stanie stabilnym

Wg Wicke C. i wsp. 2004

ZESPÓŁ HELLP -KAZUISTYKA:

 Krwotoki do CUN ~ 4-5%

Wieloródka C

– objawy z. HELLP – cc.

Po cc nie odzyskała przytomności

przeniesiona do OIT. Wykonano tomografię

komputerową – krwiak śródmózgowy okolicy

potylicznej z przebiciem do komory.

Odbarczono krwiak.

Obrzęk mózgu z następową malacją.

Zgon po 2 tyg.

ZESPÓŁ HELLP -KAZUISTYKA:

Najczęściej:



poród ( 70 -90%) drogami natury;



cięcie cesarskie;



terminacja ciąży w I i II trymestrze;



amniocenteza;



uraz brzucha;



połóg .

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE



Wewnątrzmaciczne ciśnienie płynu owodniowego

musi

przewyższać ciśnienie żylne rodzącej



Musi

dojść do komunikacji między płynem owodniowym

a układem naczyniowym rodzącej

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

UWARUNKOWANIA



Najczęstszym miejscem komunikacji

jest okolica szyjki macicy i okołoszyjkowy splot żylny



W 44% przypadków do ZPO dochodzi po

samoistnym lub wywołanym pęknięciu błon
płodowych

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

UWARUNKOWANIA

Płyn owodniowy, dostający się do krążenia matki, zawiera:



metabolity kwasu arachidowego ( w tym leukotrieny)



smółkę ( meconium)



komórki trofoblastu



prostaglandyny



histaminę, tryptazę i inne

powoduje

rozwinięcie się ostrego zespołu anafilaktycznego

najczęściej o fatalnym przebiegu

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

NAJCZĘŚCIEJ 2 FAZOWY

Faza I.

Objawy:



nagła sinica;



spadek RR;



tachykardia;



duszność, sapanie, skurcz oskrzeli, kaszel;



niewydolność oddychania;



bóle w klatce piersiowej, zab. rytmu;



ból głowy, utrata przytomności, drgawki;



NZK.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

NAJCZĘŚCIEJ 2 FAZOWY

Faza I.

Obserwowano w tym okresie krótkotrwałe

nadciśnienie płucne

z ostrą niewydolnością prawokomorową.



Faza II

Rozwija się po ~30 min.



Niewydolność serca.



Obrzęk płuc.



Koagulopatia o ostrym przebiegu - ostre DIC



Atonia macicy



Masywne krwawienia

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG



Faza III

Jeśli położnica przeżyje,

ostre i przewlekłe

dysfunkcje narządowe

wymagające długotrwałego leczenia

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)

PRZEBIEG

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO

)



Postępowanie

1. Jeśli konieczne CPR

2. Wspomaganie krążenia

3. Wentylacja zastępcza 100% O

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)



Postępowanie

4. Dożylne uzupełnianie objętości krwi krążącej:

 dostępy dożylne grubymi kaniulami;

 OCŻ – próba odessania płynu z prawego przedsionka;

 zabezpieczyć dostęp tętniczy obwodowy;
 założenie cewnika do tętnicy płucnej i pełne
monitorowanie hemodynamiczne;

 katecholaminy.

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)



Postępowanie cd

5. Monitorowanie płodu i decyzja o ukończeniu ciąży

6. Leczenie koagulopatii –

duże objętości świeżej krwi, płytek, osocza,

krioprecypitatu, fibrynogenu, koncentratu czynników

zespołu protrombiny, novosevenu

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM (ZPO)



Postępowanie cd

7. Nie ma jednoznaczności co do stosowania heparyny.

8. Wg niektórych schematów należy podać 10000j i.v.

9. Laboratoryjne monitorowanie leczenia

10.W fazie 2giej i dalszym okresie leczenie uszkodzeń

narządów miąższowych – serce, płuca, mózg, nerki

NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA U CIĘŻARNYCH

Niektóre (najczęstsze) przyczyny NZK:



„total spinal anestesia”;



niezamierzone donaczyniowe podanie

anestetyku miejscowego;



uraz;



zator t. płucnej;



zator płynem owodniowym;



pęknięcie tętniaka.

Powikłanie
anestezjologiczne

FIZJOLOGIA CIĘŻARNYCH A NZK

 Pierwotnie z małą rezerwą O

●

FRC i  zużycia O

o 20%

●

podbicie przepony,

●

rozciągnięcie otrzewnej 

zmniejszenie podatności klatki w czasie IPPV.

 Zespół aorto – kawalny.

FIZJOLOGIA

CIĘŻARNYCH A NZK



W czasie masażu serca na plecach u dorosłych

najlepszy CO do osiągnięcia to 25% do 33% CO
sprzed NZK



U ciężarnych z powodu zesp. aorto-kawalnego i

zmniejszonego powrotu żylnego

- wartości te są nie do uzyskania

Najważniejsze w czasie reanimacji:



eliminacja zespołu ż. gł. dolnej

 lewo-skośne ułożenie brzucha (30);



natychmiastowa CPR;



jeśli reanimacja nieskuteczna hemodynamicznie

(2-3 min.) to natychmiastowe cięcie cesarskie.

POSTĘPOWANIE

NAGŁE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA U CIĘŻARNYCH

ZATOR POWIETRZNY ( ZP) W POŁOŻNICTWIE

Może powstać w różnych okresach ciąży, porodu i

połogu.

1. Niektóre procedury przerwania ciąży.

2. W czasie porodu drogami i siłami natury.

3. W czasie cięcia cesarskiego ( 11 – 97%).

4. W połogu – najczęściej w połogowej sterylizacji.

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

Ad 2. - poród drogami natury



ręczne odklejanie łożyska



łożysko przodujące i wrośnięte



w czasie porodu zabiegowego: kleszcze i VE



pęknięcie macicy



poród miednicowy

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

Ad 3:- cięcie cesarskie



częstość od 11 do 97%



w większości przypadków przebieg subkliniczny



jeśli długi przedział czasu od odpłynięcia pł. ow.



pozycja Trendelenburga



uzewnętrznienie m.macicy (wyjęcie macicy z j.brzusznej)

i jej ponowna repozycja do j. otrzewnej

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

WARUNKI POWSTANIA

Otwarte, niezapadające się naczynia żylne w polu
operacyjnym.



Obecność gradientu ciśnień hydrostatycznych

między polem operacyjnym a prawym sercem.



Różnica poziomu położenia macicy względem serca

- położenie macicy wyższe o  5 cm od poziomu serca

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

CZUŁOŚĆ METOD DIAGNOSTYCZNYCH

Przezprzełykowa echokardiografia (TEE)

Badanie Dopplerowskie

zewnątrzsercowe

Azot w powietrzu wydychanym

Saturacja O

ET CO

Cewnikowanie prawego przedsionka

Stetoskop przez przełykowy

najczulsza

najmniej

czuła

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

OBJAWY

  syczący dźwięk zasysania powietrza w polu operacyjnym
  nagły spadek ciśnienia krwi
  hipoksja

spadek ET CO

  ciężar i ból w klatce piersiowej
   zmiana zachowania i zaburzenia świadomości
   osłuchowo – „tarcie koła młyńskiego” nad sercem

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

POSTEPOWANIE

Powiadomienie położnika.

Przykrycie pola operacyjnego mokrymi

serwetami.

Zamkniecie ziejących naczyń krwionośnych.

Uciśniecie żyły głównej dolnej.

Podanie 100 O

ZATOR POWIETRZNY ( ZP)

POSTEPOWANIE

Szybki wlew krystaloidów ( utrzymanie wolemii

a nawet nieznaczna hiperwolemia).

Pozycja anty -Trendelenburga min. 15° do góry.

Pozycja Duranta ( ułożenie na lewym boku)

teoretyczne założenie –  „bąbel” powietrza zamykający
odpływ z prawej komory  serca   do tętnicy płucnej   przesuwa
się  do przestrzeni  nie  mającej  związku   z przepływem krwi.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

Najczęściej przyczynami są:



odmiedniczkowe zapalenie nerek,



chorionamniomnitis (zapalenie błon płodowych),



zapalenie pęcherza moczowego,



choroby infekcyjne płuc,



inne.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA

Postępowanie:



Stabilizacja hemodynamiczna



Eliminacja ogniska infekcyjnego



Leczenie infekcji

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA





Antybiotykoterapia



Ekspansja płynowa – wypełnienie łożyska naczyniowego





Vasopresory – katecholaminy



( uwaga – jeśli ciężarna stały nadzór KTG!!)





Leki inotropowe.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

TERAPIA



Inwazyjne monitorowanie.



Oddech zastępczy.



Dokładne monitorowanie laboratoryjne.



Częste DIC – leczenie koagulopatii.



Terapia nerkozastępcza

( w przypadku uszkodzenia nerek).



Plazmafereza

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Jedna z głównych przyczyn śmiertelności matek!

Fizjologiczna nadkrzepliwość ciężarnych

bez innych czynników ryzyka

powoduje wystąpienie zakrzepicy

0,5 – 3 :1000

porodów

CHOROBA

ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Czynniki ryzyka



wiek matki,



wielorództwo,



długie leżenie w łóżku,



operacja,



zespół pozakrzepowy,



zespół fosfolipidowy,



znaczna nadkrzepliwość wrodzona lub nabyta,



patologia płytek.

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Objawy zakrzepicy :



ból podudzi i ud



obrzęk



poszerzenie żył



ból przy grzbietowym zgięciu stopy

( objaw Homana)



zmiana zabarwienia skór

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Objawy zatorowatości płucnej zależą

od wielkości materiału zatorowego

Małe i średnie zatory:



duszność i większa częstość oddechów,



ból w klatce piersiowej i ból opłucnowy,



kaszel,



tachykardia,



gorączka do 39



krwioplucie,



szmer tarcia opłucnowego.

Leczenie:

• Heparyna niefrakcjonowana-

bolus 75j./kg mc i następnie

wlew 18j./kg mc/godz.

aPTT >2,5x

• Heparyny niskocząsteczkowe

w 2ch dawkach 2-3x przekraczających profilaktyczną

•

Filtry w żyle głównej

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Masywne zatory:



omdlenia,



ból w klatce piersiowej,



nasilona duszność,



przepełnienie żył szyjnych,



niewydolność prawokomorowa,



do NZK włącznie.

CHOROBA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA

Masywne zatory:

Leczenie:

•

Heparyny w dawkach leczniczych

•

Trombolityki

streptokinaza, urokinaza, tPA (tkankowy aktywator plasminogenu)

•

Embolektomia płucna (

rzadko

)

•

CPR jeśli NZK

ZGONY MATEK A CHOROBY SERCA

W. BRYTANIA 1997-1999R ( 1 NA 6 ZGONÓW)

Przyczyna

Odsetek (%)

Kardiomiopatia

okołoporodowa

Zawał mięśnia sercowego

Tętniak aorty( rozwarstwienie)

Kardiomiopatia i myocarditis

Wtórne nadciśnienie płucne

Pierwotne nadciśnienie płucne

Zapalenie wsierdzia

Uszkodzenie serca – przyczyna nz

Dysrytmia

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

/ CZĘSTOŚĆ/

Częstość

1 : 1500 do 1:4000

żywych urodzeń

dotyczy wystąpienia objawów choroby serca

w ostatnim miesiącu ciąży

lub 5 miesięcy po porodzie

( anamneza chorób serca negatywna)

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

( CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE



Starszy wiek matek



Dzietność



Rasa



Ciąża mnoga



Przedłużona terapia β-agonistami



Infekcja wirusowa i

prawdopodobnie zmieniona odpowiedź immunologiczna

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Etiologia niejasna i nie do końca poznana

Miocarditis – od 30% do 75% potwierdzeń histologicznych

przyżyciowo – aktywna faza

Przyczyny – nie jasne

- infekcja wirusowa
- autoimmunizacja
- proces idiopatyczny

Fizjologicznie –ciąża per se
powoduje immunosupresję

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Etiologia niejasna i nie do końca poznana

Stwierdzano w badaniach:

- aktywowane przez stres prozapalne cytokiny
m.in. TNF czy interleukiny 1 i 6, oraz markery apoptozy (Fas)

- nieprawidłowy wpływ relaksyny ( uwalnianej przez jajniki w ciąży )

a mającej zwykle dodatnie działanie ino i chronotropowe

ale wykazującej w PPCM nadmierną relaksację mięśnia serca

- niedobory selenu i wapnia

- i inne

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

/ ROZPOZNANIE OSTATECZNE

EKG

- dysrytmia

- przerost lewej komory
- odwrócony załamek T, obecność załamka Q

i niespecyficzne zmiany segmentu ST

tachykardia zatokowa

- migotanie przedsionków

- nieprawidłowy ( najczęściej niski) woltaż

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA
TERAPIA

1. Ograniczenie podaży sodu

2. Diuretyki ( ostrożnie w ciąży 

możliwe odklejenie łożyska

)

3. Zmniejszenie obciążenia wstępnego  vasodilatatory

nitraty, nitroprusydek sodu, hydralazyna

4. Wspomaganie inotropowe  digoxina (

lek pierwszego rzutu)

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

5. inhibitory konwertazy angiotensyny  redukcja obciążenia następczego

( przeciwwskazane w ciąży- ryzyko dysfunkcji nerek płodu)

6.  - blokery- carvedilol

7. bloker kanału wapniowego amlodipina ( amlozek i td)

8. sensytyzer kanału wapniowego - levosimendan
( też inhibitor fosfodwuesterazy )

9. prewencja zatorowatości  antykoagulanty ( z wyboru poch. heparyny)

bezwzględne wskazanie EF < 20%

10. Immunoglobuliny ( 2g/kg)

KARDIOMIOPATIA OKOŁOPORODOWA

Przebieg PPCM według różnych autorów

Autor

liczba

chor

Poprawa

Dysfunkcja

Zgon

Przeszcze

Van Hoeven & wsp

Koegh & wsp

Witlin & wsp

Sliwa & wsp

Felker & wsp

Ruiz-Bailen &wwsp

Fett &wsp

Document Outline