Pielęgniarstwo w
onkologii dziecięcej
Małgorzata Kulas
Pielęgniarstwo w
onkologii dziecięcej
Małgorzata Kulas
Chybicka A., Sawicz-Borkowska K. : Onkologia i
hematologia dziecięca. T.1,2.PZWL,W-wa 2008
Koper A. Pielęgniarstwo onkologiczne. PZWL, W-
wa 2011
De Walden -Gałuszko K., Kaptacz A.:
Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej.
PZWL,W-wa 2005
Koper A., Wrońska I.: Problemy pielęgnacyjne
pacjentów z chorobą nowotworową. Czelej, Lublin
2003
LITERATURA
Kraje rozwinięte – nowotwory złośliwe u dzieci
stanowią
> 2 %
chorób nowotworowych w
populacji
Polska – do 19 r.ż. – 0,9 % zachorowań
0,3 % zgonów
Epidemiologia chorób
nowotworowych
10.000 dzieci - obecnie w Polsce po leczeniu onkologicznym
Płeć 3:4 dziewczynki –chłopcy
Wiek :
Do 1 r.ż. Nowotwory embrionalne ( nerwiak zarodkowy,
siatkówczak zarodkowy, wątrobiak zarodkowy
Ostra białaczka limfoblastyczna to 2-4 r.ż.
Wiek młodzieńczy- Choroba Hodkina, mięsaki kościopochodne,
mięsak Ewinga
Epidemiologia
białaczki - u chłopców 34,8%, u dziewczynek 29,7%
ośrodkowy układ nerwowy - u chłopców 21,6%, u
dziewczynek 27,2%
ziarnica złośliwa - u chłopców 10%, u dziewczynek 4,2%
układ moczowo-płciowy - u chłopców 8,5%, u
dziewczynek 3,8%
narząd wzroku – u chłopców 5,6%, u dziewczynek 4,6%
kości – u chłopców 3,8%, u dziewczynek 4,6%
układ oddechowy – u chłopców 2,8%, u dziewczynek
1,6%
układ pokarmowy - u chłopców 1,6%, u dziewczynek
2,5%
Epidemiologia
Czynniki środowiskowe (kancerogeny, toksyny)
narażenie na działanie metali ciężkich u matek i ojców.
Papierosy Alkohol
promieniowanie jonizujące,
leki przyjmowane przez matkę w czasie ciąży,
środki immunosupresyjne stosowane po przeszczepach,
cytostatyki
zakażenia wirusowe
- wirus Epsteina-Barr - atakuje limfocyty B – Chłoniak Burkitta
- HIV – limfocyty T – nowotwory limfatyczne
marihuana zażywana przez matkę;
dieta z niską zawartością warzyw i kwasu foliowego u matki,
Etiologia
Nowotwór jako choroba genetyczna –
podczas szybkiej proliferencji
prawidłowe komórki mogą przekształcić
się w komórki nowotworowe:
- aktywacja onkogenów
- utrata genów hamujących rozwój
nowotworów
Etiologia
Szybkie
Z wykorzystaniem bezpiecznych, jak
najmniej inwazyjnych metod
diagnostycznych
Zakończone ustaleniem precyzyjnego
rozpoznania
Postępowanie diagnostyczne w
chorobach nowotworowych
Badania laboratoryjne
Badania obrazowe (Rtg, USG, TK, RM,
scyntygrafia z użyciem różnych, w tym
specyficznych znaczników)
Badanie patomorfologiczne
Badanie immunocytochemiczne
Badanie cytogenetyczne
Badanie molekularne
Postępowanie diagnostyczne w
chorobach nowotworowych
Ze względu na znacznie większą wrażliwość
na promieniowanie jonizujące rosnącego
organizmu
OSTROŻNIE
Rtg
Bad. podstawowe (wykorzystanie opcji
doplerowskich)
Może być wykorzystywane wielokrotnie, nawet w
tym samym dniu,
Nie wymaga specjalnego przygotowania dziecka
Może być wykonane przy łóżku
Nie boli.
Usg
Przy zmianach niejednorodnych
Duża dawka promieniowania jonizującego
Wzmocnienie kontrastem (jodowe środki
cieniujące)
Ograniczenie metody u małych dzieci
Znieczulenie
TK
Wykorzystuje fale radiowe emitowane przez jądra
wodoru poddane silnemu polu magnetycznemu
kontrast : ferromagnetyki, paramagnetyki,
istotne , że bez kontrastu jodowego
Ograniczenia: koszt, mała dostępność odpowiednio
szybkich aparatów
Przeciwskazania- obecność elementów metalicznych
Znieczulenie – brak sprzętu anestezjologicznego
nieferromagnetycznego
MR
Nerki , nadnercza (nerwiak zarodkowy)
Wątroba, układ kostny ( przerzuty)
PET - Pozytonowa tomografia emisyjna
Izotop- analog glukozy (18FDG), obrazowanie opiera
się na stwierdzeniu zwiększenia metabolizmu
glukozy w komórkach nowotworowych
Ograniczenia : mała dostępność , koszt ( w
określonych przypadkach wiele korzyści).
Badania radioizotopowe
Rozpoznanie zmian ogniskowych – nie ma jeszcze
objawów klinicznych
wykorzystanie metod ( USG, MR, TK)pozwala na
wykrycie nieprawidłowych ognisk o średnicy
poniżej 10 mm.
Stwierdzenie zmiany, jej lokalizacji, cech
morfologicznych
diagnostyka
Obrys zewnętrzny ( gładki, nieregularny),
Struktura wewnętrzna (obecność zwapnień,
krwiaków, ognisk rozpadu),
Patologiczne unaczynienie,
Naciekanie na sąsiednie struktury( węzły,
narządy),
Stwierdzenie rozsiewu (przerzuty odległe i
bliskie).
Cechy morfologiczne nowotworu:
PEŁNE ROZPOZNANIE
Wymaga weryfikacji badaniem
histopatologicznym
Jest
Wynikiem współpracy klinicysty- radiologa-
histopatologa.
Lekarz POZ ( wywiad, podstawowa szybka
diagnostyka)
Europa Zachodnia – 6% dzieci diagnozowana w
stadium zaawansowanym nowotworu
Polska 20 % dzieci diagnozowana w III, IV
stadium nowotworu gdy guz jest duży i występują
przerzuty odległe.
Postępowanie diagnostyczne w
chorobach nowotworowych
Narastające zmęczenie
Senność
Niechęć do zabawy
Zmiana sposobu zachowania
Przedłużająca się ponad 2 tygodnie gorączka
niewynikająca z infekcji
Przedłużający się kaszel( guz śródpiersia),
chrypka
Wywiad –objawy
niespecyficzne
Brak apetytu, utrata masy ciała ( znaczna w
krótkim czasie)
Bóle głowy, szczególnie z towarzyszącymi
porannymi wymiotami
Zaburzenia równowagi
Pojawienie się guzka, guza, zgrubienia w
tkankach miękkich
Wywiad –objawy
niespecyficzne
Ból w określonej lokalizacji pojawiający się nagle i
przedłużający się po wysiłku fizycznym( bóle
kostne w białaczkach, guzach kości)
Pojawianie się siniaków,
Krwinkomocz i krwiomocz
Występowanie krwawień z nosa, dziąseł, pochwy,
sromu, odbytu
Powiększenie obwodu brzucha ,,duży brzuszek”
Wywiad –objawy
niespecyficzne
Zahamowanie rozwoju psychomotorycznego u
dziecka guz w jamie brzusznej lub cechy
przedwczesnego dojrzewania płciowego,
Wyczuwalny badaniem palpacyjnym lub widoczny
guz w jamie brzusznej,
Powiększenie jądra,
Zaparcia
Okresowe bóle głowy i brzucha (zwłaszcza
nocne),
Objawy neurologiczne (drgawki),
Powiększenie obwodu głowy,
Objawy kliniczne
Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych,
Wytrzeszcz gałki ocznej, ,,koci błysk”, zez,
Bladość powłok skórnych i śluzówek,
Zaburzenie symetrii kończyn,
Bóle kostne ,zwłaszcza pojawiające się okresowo,
Patologiczne złamanie kości,
Zmiany barwnikowe skóry,
Guzek w powłokach skórnych
Kaszel, duszność,
Rozszerzenie naczyń skórnych w okolicy brzucha
lub klatki piersiowej.
Objawy kliniczne
c.d.
I stadium – guz umiejscowiony wewnątrz
narządu, z którego się wywodzi. Musi być
usunięty chirurgicznie bez mikroskopowych
pozostałości.
II stadium – zajęcie przez proces
nowotworowy narządu i regionalnych
węzłów chłonnych. Możliwa jest resekcja
makroskopowa.
Ocena stopnia zaawansowania
chorób nowotworowych
Ocena stopnia zaawansowania
chorób nowotworowych
III stadium – duży guz wychodzący poza narząd, z
którego się wywodzi, naciekający sąsiednie
narządy. Nie jest możliwe jego radykalne wycięcie
bez zabiegu okaleczającego.
IV stadium – proces rozsiany. Do rozsiewu dochodzi
drogą naczyń krwionośnych i/lub limfatycznych.
Powyższy system kwalifikacji nie ma zastosowania w
białaczkach, gdyż w chwili rozpoznania jest to już
proces rozsiany
Najczęstszy typ nowotworu, wskaźnik
zachorowalności 30-40 zachorowań na 1 mln.
2-4 r.ż.
Przyczyna nieznana ( promieniowanie
jonizujące, kancerogeny , infekcje wirusowe)
objawy: bladość skóry i błon śluzowych,
gorączka, brak łaknienia, skaza krwotoczna,
powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie
węzłów chłonnych, dolegliwości kostno-
stawowe, zakażenia w obrębie j. ustnej
niedokrwistość, małopłytkowość , neutropenia
Ostra białaczka limfoblastyczna
(ALL)
w badaniu morfotycznym : niedokrwistość,
małopłytkowość , granulocytopenia ( nie
zawsze),
rozpoznanie ALL może być ustalone wyłącznie
na podstawie badania rozmazu szpiku
kostnego,
badanie szpiku obejmuje :
ocenę cytomorfologiczną, cytochemiczną,
immunofenotypową, cytogenetyczną (precyzyjna
kwalifikacja, określenie czynników rokowniczych,
zastosowanie odpowiedniego wariantu leczenia)
Ostra białaczka limfoblastyczna
(ALL) c.d.
U 5% dzieci w momencie rozpoznania stwierdza
się zajęcie ośrodkowego układu nerwowego
Leczenie
Program ALL IC 2002 – 24 miesiące + leczenie
podtrzymujące 57-74 tyg.
Ostra białaczka limfoblastyczna
(ALL) c.d.
Choroba nowotworowa ukł. chłonnego, może
rozminąć się w narządach pozalimfatycznych
( płuca, opłucna, skóra, przewód pokarmowy,
ośrodkowy układ nerwowy)
Przyczyna nieznana , wirus Epsteina –Barr ( EBV)
Ziarnica złośliwa (choroba
Hodgkina)
Objawy
- osłabienie, chudnięcie
- poty nocne
-
niesymetryczne powiększenie węzłów chłonnych
szyjnych i nadobojczykowych
- rzadko węzły pachowe i pachwinowe
powiększenie wątroby, i /lub śledziony
Węzły śródpiersia ( kaszel, duszność, zespół żyły
głównej górnej)
nadtwarówkowy ucisk guza kanału kręgowego ( ból,
zmniejszenie ,zwiększenie napięcia mięśni ,
zaburzenia czucia)
Ziarnica złośliwa (choroba
Hodgkina)c.d.
Rozpoznanie
Bad. patologiczne i immunocytochemiczne zajętego węzła
chłonnego lub narządu pozalimfatycznego.
Do badania należy pobrać największy węzeł chłonny.
Podział kliniczny (4 okresy):
I – zmiany dotyczą tylko 1 grupy węzłów
II – zmiany obejmują 2 lub 3 grupy węzłów po tej samej
stronie przepony
III – zmiany w węzłach występują po obu stronach przepony
IV – zmiany uogólnione z naciekami ziarniczymi w różnych
narządach i szpiku
Leczenie – uzależnione od okresu klinicznego
Ziarnica złośliwa (choroba
Hodgkina)c.d.
Leczenie
uzależnione od okresu klinicznego
chemioterapia, radioterapia
90% wyleczeń
Ziarnica złośliwa (choroba
Hodgkina)c.d.
14-23% wszystkich nowotworów do 14 r.ż.
I miejsce jako przyczyna zgonów z powodu
nowotworu
Najcięższe leczenie, odległe skutki choroby
Przyczyny : środowiskowe, genetyczne
Nowotwory ośrodkowego
układu
nerwowego
Objawy
zespół wzmożonego ciśnienia czaszkowego( masa
guza, krwawienie do guza, obrzęk mózgu ,
wodogłowie)
- zmiany osobowości, nastroju dziecka,
zaburzenia koncentracji, pamięci,
nadmierna senność, nadpobudliwość,
bóle głowy , poranne z chlustającymi wymiotami
Nowotwory ośrodkowego
układu
nerwowego c.d.
zez, oczopląs, podwójne widzenie, utrata
możliwości patrzenia w górę
niedowłady kończyn, zaburzenia równowagi,
przymusowe ustawienie głowy, sztywność karku
Drgawki, padaczka
objawy endokrynologiczne( zaburzenia wzrostu,
wielomocz, polidypsja
)
Nowotwory ośrodkowego
układu
nerwowego c.d.
Diagnostyka: TK, MR, badanie płynu mózgowo-
rdzeniowego + badania dodatkowe.
Leczenie : chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia
Nowotwory ośrodkowego
układu
nerwowego c.d.
30-50% wszystkich nowotworów u noworodków
90% przed 5 r.ż.
rozwija się z listewki nerwowej , z której w
warunkach prawidłowych powstają nadnercza i
zwoje włókna współczulnego
najczęstsze umiejscowienie: j.brzuszna 60-
80%,tylne śródpiersie 15%
Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)
Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)c.d.
Objawy – w zależności od położenia guza
przy położeniu poniżej przepony:
- powiększenie obwodu brzucha i bóle
- obecność guza stwierdzana dotykiem
- nudności, wymioty, biegunki
przy położeniu powyżej przepony:
- kaszel, utrudnione oddychanie, gorączka
przy guzach wrośniętych w kręgosłup (powyżej i
poniżej przepony):
- zaburzenia w chodzeniu
- bóle w plecach, promieniujące do nóg
- brak czucia w nogach, trudności w poruszaniu
przy przerzutach:
- bóle kości
- zmęczenie, bladość, brak apetytu, utrata wagi
ciała
Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)c.d
symptomy wynikające z wytworzenia przez
nowotwór hormonów (adrenalina):
- nawroty gorączki, napadowe pocenie się, wzrost
ciśnienia tętniczego krwi, biegunki
Neuroblastoma (nerwiak
zarodkowy)c.d
złośliwy nowotwór nerki
8% wszystkich nowotworów u dzieci
5-8 % występowanie obustronne
Objawy – powiększenie obwodu brzucha;
wyczuwalny niebolesny guz, najczęściej
jednostronny, mogący doprowadzić do
zniszczenia nerki, krwiomocz, podwyższenie
ciśnienia tętniczego krwi, gorączka, utrata
łaknienia
Leczenie – chirurgiczne, radioterapia,
chemioterapia
Guz Wilmsa (nerczak
płodowy)
Nowotwór złośliwy wywodzący się z siatkówki.
Może być dziedziczny. Występuje przed 3 rokiem
życia.
Objawy:
- spostrzegany przez otoczenie szary odblask
źrenicy („kocie oczy”)
- zaburzenia widzenia
- zez
- zaczerwienienie oka
Retinoblastoma (siatkówczak
zarodkowy)
Leczenie:
- usunięcie gałki ocznej
- w przypadku guzów obustronnych usunięcie
gałki bardziej uszkodzonej i leczenie
zachowawcze drugiej (naświetlanie promieniami
X, chemioterapia, aplikatory radioaktywne,
koagulacja świetlna)
Rokowanie: złe
Retinoblastoma (siatkówczak
zarodkowy)c.d.
7% wszystkich nowotworów złośliwych wieku
dziecięcego
Rodzaje
- mięsak kościopochodny (osteosarcoma),
- mięsak Ewinga,
- chrzętniakomięsak,
włókniakomięsak.
Dotyczy dzieci starszych, częstotliwość
występowania zwiększa się z wiekiem
30% w chwili rozpoznania uogólniony proces
nowotworowy
Pierwotne złośliwe nowotwory
kości
Objawy (podobne jak przy zapaleniu kości):
- gorączka, bóle kości, ból utrudniający poruszanie,
obrzęk okolicznych tkanek, czasem zaczerwienienie
skóry nad guzem
- guz w obrębie kręgosłupa- porażenia
- 10 % złamanie patologiczne kości
Diagnostyka:
- RTG zajętych chorobowo kończyn
- RTG i CT płuc
- scyntygrafia kośćca
- badanie histopatologiczne ( biopsja)
Pierwotne złośliwe nowotwory
kości
Szerzy się początkowo wewnątrzszpikowo,
zajmuje struktury kostne ,nacieka
otaczające tkanki
Diagnostyka:
- RTG zajętych chorobowo kończyn
- RTG i CT płuc
- scyntygrafia kośćca
- badanie histopatologiczne ( biopsja)
Leczenie:
- chemioterapia przedoperacyjna
- operacja
- chemioterapia pooperacyjna
- radioterapia
Cały cykl 12-18 miesięcy
Operacje odtwórcze ( endoprotezy , przeszczepy
kostne) – ograniczenia - dynamiczny wzrost .
75% wyleczenia przy procesie zlokalizowanym
30% wieloletnie przeżycie u chorych z przerzutami
Pierwotne złośliwe nowotwory
kości
Pierwotny nowotwór kości
Wzrost zachorowań 10-20 r.ż.
Częstszy u chłopców
Lokalizacja: kość udowa, kości miednicy,
piszczelowa, ramienna, łopatka, żebra i inne.
W 25% rozpoznania – choroba uogólniona
Mięsak Ewinga
10-20 krotny wzrost ryzyka wystąpienia drugiego
nowotworu złośliwego
3-12% wyleczonych nawrót w ciągu pierwszych
20 lat
Najczęstszy nawrót : choroba Hodgina,
siadkówczak, guz Wilmsa
Megawoltowa radioterapia, chemioterapia
Nowotwory nawrotowe : ostra białaczka
szpikowa, rak kości, tarczycy, skóry, rak piersi po
naświetleniu śródpiersia.
Nawrót choroby
nowotworowej
„
Najbardziej stresującym dla rodzica jest
widzieć jak cierpi jego dziecko i nie móc
mu pomóc...”
Kontrola bólu u dziecka
- związane z chorobą (np. ucisk guza na struktury
nerwowe, zajęcie kości, tk. miękkich przez guz…)
- spowodowane przez procedury diagnostyczne
(np. nakłucie lędźwiowe, biopsja, iniekcje… )
- związane z terapią przeciwnowotworową
( pooperacyjny, zapalenia skóry po
napromienianiu, zapalenia śluzówek, zakażenia,
nieżyt żołądka po wymiotach, bóle fantomowe…)
Kontrola bólu u dziecka
Przyczyny bólu
Ból nocyceptywny (receptorowy) związany z aktywacją
nocyceptorów w obrębie lub w sąsiedztwie guza
Ból neuropatyczny, spowodowany nacieczeniem
nerwów, korzeni nerwowych, opon mózgowo-
rdzeniowych, rdzenia kręgowego
Ból jatrogenny ( diagnostyka, leczenie)
Ból koincydentny, występujący u chorych na
nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np.
migrena)
Rodzaje bólu
nowotworowego
Ból przebijający – o charakterze napadowym,
szybko narastający, o znacznym nasileniu,
ustępujący; najczęściej zlokalizowany w tym
samym miejscu co ból podstawowy
Ból końca dawki – pojawia się wraz z
ustępowaniem działania przeciwbólowego leku
(dawka zbyt mała, należy ją zwiększyć).
Ból incydentalny – pojawia się przy określonej
czynności (np. kaszlu,ruchu, zab.piel.)
Należy podać analgetyki zapobiegawczo.
Rzutowany, zlokalizowany
Szczególne rodzaje bólu
Uogólniony (total pain)- wszechogarniający,
cierpienie wszechogarniające, bólowi
towarzyszy cierpienie psychiczne ,
społeczne
i duchowe.
Analogowa skala wzrokowa VAS
Skala FACES,,twarzyczkowa”
Skala oceniająca globalną dynamikę bólu DEGR(2-
6r.ż.)bezpośrednie objawy bólu(przybieranie
pozycji),dobrowolne wyrażanie bólu(skargi,
lokalizacja),atonia
psychomotoryczna( zainteresowanie otoczeniem,
spowolnienie)
Wszystkie inne pomoce pozwalające ocenić
topografię i typ bólu (rysunki, schematy ciała itp.).
Ocena bólu nowotworowego u
dzieci
VAS (Visual Analog Scale)
brak bólu-łagodny ból-umiarkowanie silny
ból-silny ból-bardzo silny ból-
niewyobrażalnie silny ból.
Ocena bólu nowotworowego u
dzieci
Płacz
Cierpiący wyraz twarzy
Zaburzenia ruchowe(zlokalizowane i
dotyczące całego ciała)
Brak zainteresowania otoczeniem
Obniżona zdolność koncentracji
Trudności w zasypianiu
Behawioralne objawy bólu u dzieci
Ocena subiektywna do 18 miesiąca życia
Pojawiają się pierwsze słowa charakterystyczne
dla bólu, umiejętność umiejscowienia bólu
5-6 r.ż.opisują ogólny zakres odczuwalnego
bólu
> 6 r.ż. potrafią określić natężenie, rodzaj,
umiejscowienie, czas trwania, zmienność w
czasie
Ocena bólu nowotworowego u
dzieci
Musi być prowadzona systematycznie, przez
cały okres terapii
Obejmuje: etiologię bólu, lokalizację bólu,
ocenę bólu
Ocena bólu: jakościowa(charakter), ilościowa
(natężenie), czas trwania (związany z
aktywnością, porą dnia),skuteczność terapii,
ocenę stanu psychicznego dziecka i rodziny
( postawy, emocje), jakość i warunki snu i
wypoczynku
Ocena bólu nowotworowego u
dzieci
1. Zgodnie z drabiną
2. Zgodnie z zegarem
3. Zgodnie z najlepszą drogą podania
4. Zgodnie z dzieckiem
Wytyczne stosowania leków
przeciwbólowych
Paracetamol (wysoki wskaźnik terapeutyczny) –
doustna dawka zalecana: 10-15 mg/kg co 4 – 6
godz
Leki alternatywne – niesterydowe leki
przeciwzapalne
Naproxen doustnie w dawce 5 mg/kg co 8 – 12
godz
Ibuprofen
Diklofenak
Metamizol (pyralgina)
Leki nieopioidowe stosowane w
leczeniu bólu
Tramadol – dawka dobowa doustnie 1-2
mg/kg (dzieci > 1 roku życia)
Kodeina – dawka dobowa 1 – 3 mg/kg
podzielona co 4 – 6 godz (dzieci > 1 roku
życia)
Dihydrokodeina
Słabe opioidy
Morfina – lek z wyboru do leczenia bólu silnego u
większości dzieci. Zalecana dawka początkowa – 0,15 –
0,3mg/kg doustnie co 4 godz. (miareczkowana
indywidualnie do uśmierzenia bólu); 0,1 – 0,2
mg/kg/dawkę podskórnie, domięśniowo lub dożylnie co
4 – 6 godz.
Metadon – syntetyczny, długo działający analgetyk
zalecany u dzieci nie tolerujących morfiny. Zalecana
początkowa dawka doustna 0,2 mg/kg co 4 – 12 godz.
Fentanyl – syntetyczny opioid, krótszy niż morfina czas
działania. Infuzja dożylna: 1 – 2 ug/kg/godz. Plastry
zapewniają przezskórną absorpcję leku.
Inne: Buprenorfina, Oksykodon.
Silne opioidy
Zaparcia
Nudności i wymioty
Świąd
Depresja oddechowa
Splątanie i halucynacje
Mioklonie (nagłe, mimowolne skurcze
mięśni kończyn, głowy lub tułowia)
Senność
Działania niepożądane opioidów
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (Amitryptylina)
Leki przeciwdepresyjne o innej budowie niż
trójpierścieniowa
Leki przeciwdrgawkowe (Karbamazepina,
Gabapentyna)
Baclofen
Glikokortykosterydy
Leki uspokajające (Hydroksyzyna, Diazepam,
Klonazepam)
Biofosfoniany
Klonidyna
Leki znieczulające miejscowo
Leki wspomagające
Metody wspomagające – działania wspierające
chorego i jego rodzinę, dokładna informacja.
Metody poznawcze – oddziaływanie na
myślenie i wyobraźnię dziecka, odwracanie
uwagi (zabawki, muzyka, opowiadanie,
rozmowa),Hipnoza.
Metody behawioralne – głębokie oddychanie,
relaksacja.
Metody fizykalne _ dotyk, ciepłe i zimne
kompresy, przezskórna elektryczna stymulacja
nerwów obwodowych (TENS)
Niefarmakologiczne leczenie
bólu
Blokady – czasowe (od kilku do kilkunastu godzin)
przerwanie przewodnictwa.
Neurostymulacja – hamowanie negatywnych
pobudzeń, uwolnienie endogennych
neuromodulatorów i substancji przeciwbólowych
na skutek działania czynnika zewnętrznego (pole
elektromagnetyczne, czynnik mechaniczny –
akupunktura).
Zabiegi neurodestrukcyjne – przecięcie,
zniszczenie zwojów, splotów, włókien nerwowych
(działanie chirurgiczne, farmakologiczne,
temperatura).
Inwazyjne metody leczenia bólu
Ocena bólu i czynników modelujących
Karta obserwacji bólu
Podawanie leków ( IKZ)
Ocena efektów leczenia ( objawy niepożądane)
Ograniczenie aktywności fizycznej
Zapewnienie warunków snu i odpoczynku
Komasacja zabiegów pielęgnacyjnych
Ocena stanu psychicznego
Techniki relaksacyjne
Zespół terapeutyczny
Postępowanie
pielęgniarskie
Respektowane i przestrzegane przez wszystkich
pracowników służby zdrowia w każdym miejscu i
na każdym etapie procesu leczenia.
Dotyczą dziecka i opiekunów- rodziców.
Uregulowania prawne : Konstytucja RP,
Konwencja o Prawach Dziecka, Ustawa o ZOZ,
Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu
społecznym , Ustawa o zawodzie lekarza i inne.
Prawa dziecka z chorobą
nowotworową
,,Lekarz ma obowiązek udzielić pacjentowi i lub jego
ustawowemu przedstawicielowi przystępnej
informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznania,
proponowanych oraz możliwych metodach
diagnostycznych, leczniczych, dających się
przewidzieć następstwach(...).’’
Art.31
Prawa dziecka z chorobą
nowotworową
,,
Pacjentowi, który nie ukończył 16 lat, udziela
informacji w zakresie i formie potrzebnej do
prawidłowego procesu diagnostycznego lub
terapeutycznego i wysłuchanie jego zdania (…)”
Art.31
Prawa dziecka z chorobą
nowotworową
,,Jeżeli pacjent ukończył 16 lat , wymagana jest jego
pisemna zgoda.”
Art.33
,,Lekarz podczas udzielania świadczeń zdrowotnych
ma obowiązek poszanowania intymności i godności
osobistej pacjenta.”
Art.36
Prawa dziecka z chorobą
nowotworową
Dzieci powinny być przyjmowane do szpitala tylko wtedy, kiedy leczenie
nie może być prowadzone w domu, pod opieką Poradni lub na oddziale
dziennym.
Powinny mieć prawo do tego, aby cały czas przebywali razem z nimi w
szpitalu Rodzice lub Opiekunowie. Nie powinno być żadnych ograniczeń
dla osób odwiedzających - bez względu na wiek Dziecka.
Rodzicom należy stwarzać warunki pobytu w szpitalu razem z Dzieckiem,
należy ich zachęcać i pomagać im w pozostawaniu przy Dziecku. Pobyt
Rodziców nie powinien narażać ich na dodatkowe koszty lub utratę
zarobków. Aby mogli oni uczestniczyć w opiece nad Dzieckiem, powinni
być na bieżąco informowani o sposobie postępowania i zachęcani do
aktywnej współpracy.
Dzieci i Rodzice powinni mieć prawo do uzyskiwania informacji, a w
przypadku Dzieci, w sposób odpowiedni do ich wieku i możliwości
pojmowania. Należy starać się o łagodzenie i unikanie zbędnych stresów
fizycznych i emocjonalnych u Dziecka w związku z jego pobytem w
szpitalu.
Europejska Karta Dziecka w
Szpitalu.
Dzieci i ich Rodzice mają prawo współuczestniczyć we wszystkich
decyzjach dotyczących leczenia. Każde Dziecko powinno być
chronione przed zbędnymi zabiegami diagnostycznymi i leczniczymi.
Dzieci powinny przebywać razem z innymi Dziećmi w podobnym
wieku. Nie należy umieszczać Dzieci razem z dorosłymi.
Dzieci powinny mieć możliwość zabawy, odpoczynku i nauki
odpowiedniej do ich wieku i samopoczucia. Ich otoczenie powinno być
tak zaprojektowane, urządzone i wyposażone, aby zaspokajało
dziecięce potrzeby.
Przygotowanie i umiejętności personelu muszą zapewniać
zaspokajanie potrzeb fizycznych i psychicznych Dzieci.
Zespół opiekujący się Dzieckiem w szpitalu powinien zapewnić mu
ciągłość leczenia.
Dzieci powinny być traktowane z taktem i wyrozumiałością. Ich prawo
do intymności powinno być zawsze szanowane.
Źródło: Ministerstwo Zdrowia.
Europejska Karta Dziecka w
Szpitalu.
1
Każde dziecko będzie traktowane z godnością,
szacunkiem i zapewnieniem prywatności bez względu na
jego możliwości psychofizyczne.
2
Rodzice będą uznawani za głównych opiekunów i
traktowani jako partnerzy podczas całej opieki oraz w
podejmowaniu wszelkich decyzji dotyczących ich dziecka.
3
Każde dziecko otrzyma możliwość udziału w
podejmowaniu decyzji dotyczących sprawowanej nad nim
opieki, zgodnie ze swoim wiekiem i pojmowaniem.
Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami zagrażającymi życiu i ich rodzin
4
Każda rodzina otrzyma możliwość uzyskania konsultacji z
pediatrą będącym specjalistą w zakresie schorzenia
dotyczącego jej dziecka.
5
Informacja będzie dostępna dla rodziców, a także dla
dziecka i rodzeństwa, zgodnie z ich wiekiem i
pojmowaniem. Zainteresowanie innych krewnych w tym
zakresie zostanie również zaspokojone.
6
Uczciwość i szczerość będą podstawowymi zasadami
udzielania informacji, które będą przekazywane
delikatnie i odpowiednio do wieku i pojmowania.
Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami
zagrażającymi życiu i ich rodzin c.d.
7
Dom rodzinny pozostanie głównym miejscem opieki, zawsze gdy tylko będzie to
możliwe. Każdy inny rodzaj opieki będzie sprawowany przez wykwalifikowany
personel pediatryczny w środowisku dostosowanym do potrzeb dziecka.
8
Każde dziecko będzie miało zapewniony dostęp do nauki. Dołoży się starań by
zachęcić dziecko do udziału w innych zajęciach.
9
Każda rodzina będzie przypisana do konkretnego opiekuna, który umożliwi jej
stworzenie odpowiedniego systemu wsparcia.
10
Każda rodzina uzyska dostęp do elastycznej i fachowej pomocy umożliwiającej
okresowe wytchnienie w codziennych obowiązkach wobec chorego dziecka,
zarówno we własnym domu jak i w warunkach "domu poza domem" (tzn. w
specjalnym domu dającym możliwość wytchnienia od codziennych obowiązków,
gdzie rodzina może okresowo zamieszkać z dzieckiem lub pozostawić je pod
fachową opieką;
Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami zagrażającymi życiu
i ich rodzin c.d.
11
Każda rodzina uzyska dostęp do opieki domowej
sprawowanej przez pielęgniarkę wykwalifikowaną w pediatrii.
12
Każda rodzina będzie mogła korzystać z kompetentnych i
delikatnych porad, praktycznej pomocy oraz wsparcia
finansowego.
13
Każda rodzina będzie mogła korzystać z pomocy domowej w
okresach szczególnie trudnej sytuacji w domu.
14
Wsparcie w okresie żałoby będzie dostępne dla całej rodziny
tak długo jak okaże się to potrzebne.
Karta ACT dla dzieci ze schorzeniami
zagrażającymi życiu i ich rodzin c.d.
1.Stadium szoku psychicznego –
trwa ok. 2‑7 dni. Rodzice i/lub starsze
dziecko nie chcą przyjąć do wiadomości zaistniałego faktu.
Zaprzeczenie i wyparcie ma znaczenie obronne,
gdyż człowiek nie dopuszczając w pełni
do świadomości zagrożenia, zmniejsza napięcie emocjonalne.
2. Stadium wyczekiwania wyleczenia –
choroba postrzegana jest jako przeszkoda
w realizacji zamierzonych celów dziecka lub jego rodziców. W tym
stadium rodzice i dziecko mają nadzieję na wyleczenie, ale nie
dostrzegają
jednak swojej roli w pokonywaniu trudności i przywracania zdrowia.
Jest to bierne „oczekiwanie na cud” z jednoczesnym stawianiem bardzo
wysokich wymagań wobec personelu.
Pięć etapów (stadiów) reakcji na chorobę wg
N.K. Cohna:
3.Stadium opłakiwania straty –
rodzice małych dzieci cierpią nad startą zdrowego dziecka,
nie mogą pogodzić się z faktem , że jeszcze nie tak
dawno ich dziecko było zdrowe, a teraz jest ciężko chore.
W przypadku starszych dzieci do żalu rodziców dołącza się
żal, rozpacz dzieci – gdyż z dnia na dzień zmieniło się
diametralnie ich życie.
4. Stadium zachowania obronnego-
może mieć dwie formy:
a) Zachowania neurotyczne – występuje wtedy, gdy rodzice
i dziecko nie dostrzegają, że choroba powoduje pewne
ograniczenia. Nie stosują się do zaleceń i zasad leczenia.
Pięć etapów (stadiów) reakcji na chorobę wg
N.K. Cohna: c.d.
b)Zachowania zdrowe – to zachowanie nastawione na
pozytywne działanie.
Rodzice wraz z dzieckiem zaczynają walczyć z chorobą.
Następuje konstruktywna adaptacja do zaistniałej sytuacji i
współpraca z zespołem terapeutycznym w pokonywaniu
trudności choroby
5. Stadium końcowego przystosowania – na tym
etapie choroba nie stanowi jedynej i najważniejszej cechy,
ale jest jedną z wielu, z którą trzeba żyć , niezbędny do
pełnej remisji choroby okres.
Pięć etapów (stadiów) reakcji na chorobę wg
N.K. Cohna: c.d.
Wiek i poziom rozwoju bio-psycho-społecznego dziecka
Odporność psychiczna na trudne sytuacje, wrażliwość
układu nerwowego
Okres pobytu w szpitalu
Wcześniejsze doświadczenia związane z hospitalizacją
Warunki pobytu w szpitalu
Stosunek personelu do pacjenta i rodziny
Kontakty dziecka z rodziną i rówieśnikami
Sposób przygotowania dziecka do hospitalizacji
Metody wychowawcze w rodzinie
Rodzaj choroby (nowotworowa) i stosowane leczenie
Postawy rodziców wobec dziecka i jego choroby
Czynniki determinujące reakcje dziecka na
hospitalizację
Utratę łaknienia
Zaburzenia snu, bezsenność, koszmary senne
Bóle brzucha, głowy
Trudności wychowawcze
Trudności w skupieniu uwagi i zapamiętywaniu
Chwiejność emocjonalną
Reakcje motoryczne tj. dzieci „kulą się w sobie”,
przykucają w kącie łóżeczka,
chcą być niewidoczne, chowają się pod kołdrę
Przewlekły lęk powoduje u dziecka:
regres w ogólnym rozwoju (ssanie palca,
moczenie),
zaburzenia snu, lęki nocne,
niechęć do zabawy,
agresywne zachowania
niechęć do bliskich
trwały uraz szkodliwy dla dalszego rozwoju
Choroba poszpitalna
Ponad 200 różnych jednostek chorobowych
Diagnostyka, leczenie
Zaspokojenie potrzeb fizycznych,
psychicznych , emocjonalnych
specyficznych dla wieku rozwojowego
Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową
Przygotowanie dziecka do pobytu w szpitalu
Świadome włączenie dziecka i rodziców do aktywnego
udziału w procesie diagnostyki , leczenia, pielęgnowania
Aspekty pozamedyczne : organizacja wolnego czasu ,
zabawa , terapia zajęciowa, wolontariat
Umiejętne przygotowanie rodziców do odwiedzin i
sprawowania opieki w warunkach szpitalnych i w domu
pomiędzy kolejnymi cyklami leczenia
Metoda opieki gwarantująca ciągłość i jakość opieki
Standardy algorytmy postępowania wdrożone na
oddziałach onkologii dziecięcej, uwzględniające potrzeby
dzieci i rodziców, warunki i możliwości szpitala
Kontynuacja obowiązku szkolnego w warunkach szpitalnych
Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową
Dziecko w swoim spostrzeganiu rzeczywistości
i odczuwaniu potrzeb różni się bardzo od
ludzi dorosłych.
z natury jest bardziej optymistyczne, bardziej naturalnie
przyjmuje wszystko co je spotyka i łatwiej przystosowuje
się do różnych ograniczeń,
w myśleniu małego dziecka ogromną rolę odgrywa
wyobraźnia, którą często trudno mu ograniczyć do świata
realnego,
jest mocno osadzone w teraźniejszości, przeszłość go nie
interesuje, a przyszłości nie rozumie do końca.
Potrzeby małego dziecka sprowadzają się
głównie do tego: by nie bolało, żeby był ktoś
bliski, kto zapewni poczucie bezpieczeństwa i
żeby mogło się bawić. Jest to bardzo ważne w
planowaniu opieki np. organizowanie zabaw,
realizacja marzeń dziecięcych – urządzanie
gwiazdki w ciągu lata. W rozmowie należy
pamiętać o konkretnym myśleniu dziecka i jego
łatwości przerzucania uwagi z tematu na temat
Starsze dzieci cechuje:
rozbudowanie potrzeby kontaktu z rówieśnikami,
potrzeba ruchu,
„ciekawość” poznania świata, (wycieczki, Internet),
Więcej rozumieją niż chcą mówić, nie chcą smucić
rodziców
stawianie poważnych pytań na temat zdrowia i śmierci
(obowiązuje nas uczciwość i konkretne poważne
udzielenie odpowiedzi)
Obawa przed oddaleniem od rówieśników, domu
rodzinnego, strach przed opuszczeniem
Potrzeby tzw. młodzieży wynikają z ich okresu
rozwojowego. Mają bardzo rozbudowaną potrzebę
akceptacji swojego wyglądu zewnętrznego i fizycznej
sprawności (zaznaczenie własnej samodzielności).
Osoby te źle znoszą nadopiekuńczość i wszelkiego
typu zakazy. Pielęgniarka musi respektować
szczególne życzenia i decyzje młodego człowieka.
Potrzeba przyjaźni i miłości. Pomoc „chłopaka”,
„dziewczyny” chorego jest bardzo ważna. Pielęgniarka
staje się powierniczką obu stron zachęca do
podtrzymania znajomości lub inicjuje przerwane
kontakty, które dla pacjenta mogą znaczyć bardzo
wiele.
Ból
Chemioterapia, radioterapia
Diagnostyka i leczenie
Bolesność, stan zapalny j. ustnej
Nudości i wymioty
Zaparcia
Biegunka
Wypadanie włosów
Brak łaknienia,
Obniżona odporność
Nieprawidłowe zachowania dziecka
Wynaczynienie cytostatyku
Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową
Gorączka
Krwawienia
Zaburzenia neurologiczne
Duszność
Odczyny po radioterapii
Opieka przed i po operacyjna
Pielęgnacja wkłuć centralnych, portów naczyniowych
Opieka po przeszczepach
Postawy rodziców
Pediatryczna opieka paliatywna
inne
Problemy pielęgnacyjne dzieci z chorobą
nowotworową c.d.
Zadania diagnostyczne
Zadania lecznicze
Zadania opiekuńcze
Zadania edukacyjne
Postępowanie
pielęgniarskie