ŚMIERĆ MÓZGU
ŚMIERĆ MÓZGU
Rozwój transplantologii w ostatnich latach
nabrał tempa. Przeszczepianych jest coraz
więcej narządów takich jak: serce, wątroba,
płuco, trzustka, przedramię.
Dzięki rozwojowy medycyna, a także
świadomości ludzi, którzy nie zgłaszają się
do Centralnego Rejestru Sprzeciwów, coraz
więcej nieuleczalnie chorzy ludzie mają
szanse na przedłużenie swojego życia.
Tak dynamiczny rozwój transplantologii nie
byłby możliwy bez dawcy organów.
Człowieka, który umarł po to, aby żyć mogli
inni.
Najważniejszym elementem ośrodkowego
układu nerwowego jest mózgowie, które
znajduje się wewnątrz czaszki.
Składa się z:
mózgu,
móżdżku
pnia mózgu.
Ma owalny kształt , a jego dolna część jest
lekko spłaszczona i nosi nazwę podstawy
mózgu.
mózgowie
Powierzchnia mózgowia jest podzielona w
płaszczyźnie strzałkowej na dwie półkule,
pokrywają one od góry znajdujący się na
podstawie czaszki pień mózgu.
W tylnym dole czaszki umiejscowiony jest
móżdżek .
Masa mózgowia wynosi
zależnie od płci około
1200-1400 gram.
mózgowie
Najważniejszą częścią składową mózgowia
jest mózg, w skład którego wchodzą:
przodomózgowie, złożone z dwóch półkul:
prawej i lewej
śródmózgowie
tyłomózgowie.
mózgowie
Zewnętrznie półkule pokryte
są istotą szarą, zwaną też
korą mózgową.
Wewnętrzną warstwą jest
istota biała, w której
mieszczą się jądra
podkorowe.
Pofałdowana powierzchnia
mózgu tworzy tak zwane
zakręty mózgu, które
porozdzielane są bruzdami
mózgu.
Półkule połączone są ze sobą
ciałem modzelowatym
składającym się z włókien
nerwowych.
mózgowie
W każdej półkuli mózgu wyróżniamy cztery
płaty:
Ciemieniowy - ośrodki czuciowe, czucie ciepła,
zimna, dotyku, bólu, także celowe ruchy
mięśniowe np. pisanie
Czołowy - koordynacja ruchowa, rozumienie i
używanie mowy
Skroniowy - ośrodki słuchowe i węchowe,
analizuje dźwięki, zapachy, odpowiada za
pamięć
Potyliczny - zmysł wzroku, analizuje kształty,
kolory, ruchy widzianych zjawisk
przodomózgowie
Płaty mózgu i ich podstawowe funkcje
Śródmózgowie to najmniej
rozbudowana część mózgowia,
usytuowana między
przodomózgowiem, a
tyłomózgowiem.
Jest ośrodkiem koordynacji
ruchowej i wpływa na regulowanie
postawy ciała oraz zawiera
ośrodki wzrokowe i słuchowe.
Część brzuszną śródmózgowia
stanowią konary mózgu.
Znajduje się tu wodociąg mózgu,
który jest naturalną drogą
odprowadzającą płyn mózgowo-
rdzeniowy.
śródmózgowie
śródmózgowie
Składa się z:
mostu
i
móżdżku.
Most i móżdżek stanowią powierzchnię
dla komory IV.
Most zawiera ośrodek pneumotaksyczny,
połączony
ze znajdującym się w rdzeniu
przedłużonym ośrodkiem
oddechowym.
Móżdżek tworzą dwie półkule, połączone
robakiem.
Móżdżek łączy się ze: śródmózgowiem,
mostem i rdzeniem przedłużonym za
pomocą trzech par konarów móżdżku, w
których biegną drogi odmóżdżkowe i
domóżdżkowe .
tyłomózgowie
Pień mózgu:
- śródmózgowie
- most
- rdzeń przedłużony
Rdzeń przedłużony
stanowi przejście
pomiędzy mózgowiem,
a rdzeniem kręgowym.
Połączony jest przez konar
dolny z móżdżkiem.
W rdzeniu przedłużonym
usytuowane są ośrodki
autonomiczne, które
regulują motorykę
żołądkowo-jelitową i
oddychanie
Podstawowa budowa mózgu
Prawidłowe funkcjonowanie mózgu uzależnione jest
od ilości dostarczanego przez krążenie mózgowe
tlenu oraz glukozy.
Komórki nerwowe nie posiadają zdolności
kumulowania i przechowywania energii, dlatego ich
dopływ musi stały i nie zaburzony.
Przedziały czasowe niedotlenienia mózgu
wpływające na determinację komórek nerwowych w
temperaturze 37°C wynoszą:
- kora mózgowa od 3 do 5 minut
- pień mózgu od 5 do 10 minut
- ośrodek oddechowy w pniu mózgu od 15
do 30 minut
Patofizjologia nieodwracalnego uszkodzenia
mózgu
Nieodwracalne uszkodzenia mózgu dzielimy
na:
- pierwotne
- wtórne
Pierwotne uszkodzenia podzielono ze względu
na ich lokalizację na
- nadnamiotowe
- podnamiotowe,
Nieodwracalne uszkodzenia
mózgu
Występuje w momencie wystąpienia czynnika
uszkadzającego i ma bezpośredni wpływ na mózgowie
poprzez przemieszczenie się tkanek wewnątrz
czaszki.
Terapia nie ma żadnego znaczenia w patofizjologii
pierwotnych uszkodzeń mózgu.
Nagły wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
związany z działaniem siły urazowej prowadzi do
uszkodzeń istoty białej, stłuczenia mózgu, pęknięcia
naczyń żylnych i tętniczych.
Narastający krwiak śródczaszkowy ma bezpośredni
negatywny wpływ na strukturę tkanki mózgowej,
Nagły wzrost ciśnienia tętniczego może doprowadzić
do krwawienia podpajęczynówkowego.
Uszkodzenie pierwotne
mózgu
Wtórne uszkodzenia mózgu spowodowane
jest:
- zaburzeniami ogólnoustrojowymi
- licznymi powikłaniami pourazowymi.
Podzielone są na wewnątrzczaszkowe i
pozaczaszkowe
Wtórne uszkodzenia
mózgu
Do powikłań wewnątrzczaszkowych zalicza się:
pourazowy obrzęk mózgu
późny krwiak pourazowy mózgu
krwawienie do loży pooperacyjnej po
ewakuacji np. guzów mózgu
krwotok mózgowy spowodowany pęknięciem
operacyjnie zaklipsowanego tętniaka
ropień mózgu
zapalenie opon mózgowych
malacja tkanki mózgowej
udary niedokrwienne
Wtórne powikłania
wewnątrzaczkowe
Do powikłań pozaczaszkowych zalicza się m.in.:
toksyczne działanie niektórych substancji
hipoksja np. po zatrzymaniu krążenia
hipoksemia
hipotonia
hiperkapnia
hipowentylacja
niedokrwistość
hipoglikemia
Wtórne powikłania
zewnątrzczaszkowe
Delikatna tkanka mózgowa , niezależnie od
przyczyn i mechanizmu uszkodzenia reaguje na
urazy obrzękiem.
Różne przyczyny bardzo często potęgują
nawzajem swoje działania np. hiperkapnia,
która powstała na skutek hipowentylacji
powoduje zwiększenie przepływu mózgowego
poprzez rozszerzenie naczyń mózgowych, co
może skutkować obrzękiem mózgu.
Obrzęknięty mózg zwiększa swoją objętość
i wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe, a to
z kolei powoduje spadek perfuzji mózgowej
i w konsekwencji jej zatrzymanie.
Ustanie krążenia mózgowego jest
nieodwracalne i jest przyczyną śmierci mózgu .
Mechanizm śmierci mózgowej można określić
w następujący sposób:
uszkodzenie mózgu
obrzęk mózgu
wzrost objętości tkanki mózgowej
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
ustanie krążenia mózgowego
śmierć mózgu
Mechanizm śmierci mózgu
Paradoksalnie czaszka, która ma chronić
strukturę mózgową w krytycznym
momencie staje się dla niej śmiertelną
pułapką, z której wyjściem jest szybkie
opanowanie narastającego ciśnienia
śródczaszkowego.
Śmierć to zjawisko zdysocjowane, co
oznacza, że ogarnia tkanki, narządy i układy
w różnym czasie.
Dezintegruje to organizm jako funkcjonalną
całość i trwałą niewydolność poszczególnych
narządów i układów w różnym czasie.
Oznacza to, że niektóre funkcje całkowite lub
częściowe układów narządów mogą
utrzymywać się w oderwaniu od wcześniej
obumarłych innych narządów
Pojęcie śmierci mózgu
Klasycznie zdefiniowana śmierć to
nieodwracalne ustanie krążenia i oddychania.
Takie kryteria śmierci obowiązywały do połowy
XX wieku.
Dopiero w 1968 roku w Sydney w trakcie 22
Światowego Spotkania Lekarzy klasyczna
definicję śmierci zastąpiono mianem śmierci
mózgowej.
Następnie ukazał się raport Nadzwyczajnej
Komisji Harvardzkiej Szkoły Medycznej, w którym
określono nowe kryteria śmierci,
Śmierć jako nieodwracalne uszkodzenie mózgu
i zaprzestania jego funkcjonowania
Pojęcie śmierci mózgu cd.
Pierwsze rozpoznanie śmierci mózgu w
Polsce miało miejsce na samym początku
1969 roku w Łodzi
diagnozowanie odbyło się według
harwardzkich kryteriów.
W dniu 4 stycznia 1969 roku miało miejsce
w Polsce pierwsze przeszczepienie serca
pod kierownictwem prof. Jana Molla i prof.
Antoniego Dziatkowiaka.
Niestety próba ta zakończyła się
niepowodzeniem.
W roku 1985 przyjęto w Polsce definicję śmierci całego
mózgu kierując się wytycznymi amerykańskimi
W 1990 roku przyjęto definicję śmierci pnia mózgu.
Obie definicje przyjęto na podstawie decyzji Krajowych
Zespołów Specjalistycznych w dziedzinie medycyny
sądowej, anestezjologii, neurochirurgii i neurologii.
W 1996 roku pojawiły się uregulowania prawne zawarte w
Dzienniku Ustaw Nr 13 poz.36 , z dnia 29.09.1996 o
wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzania trwałego i
nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu(śmierci
mózgowej).”
W 2007 roku nastąpiła nowelizacja ustawy jako
„Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 17.07.2007 w
sprawie kryteriów i sposobu stwierdzenia trwałego i
nieodwracalnego ustania czynności mózgu.”
Na mocy tych postanowień określenie śmierci pnia mózgu
oznacza jednoznacznie śmierć mózgu jako całości i jest
reprezentatywne dla śmierci człowieka
Definicja śmierci przeszła długą ewolucję i można ją ująć
trzyetapowo:
definicja tzw. klasyczna, czyli nieodwracalne ustanie
krążenia jest równoznaczne ze śmiercią człowieka,
jednak nie musi oznaczać natychmiastowej śmierci
wszystkich komórek
definicja tzw. nowa, która oznacza nieodwracalne
zaprzestanie pracy mózgu i jest równoznaczne ze
śmiercią człowieka jako całości, ale nie musi oznaczać
natychmiastowej śmierci wszystkich narządów i układów
definicja tzw. nowa zmodyfikowana, czyli nieodwracalne
ustanie czynności pnia mózgu jest równoznaczne ze
śmiercią mózgu jako całości i nie musi oznaczać
natychmiastowej śmierci wszystkich komórek mózgu,
które mogą obumierać sekwencyjnie
Ewolucja definicji śmierci jest wynikiem rozwoju
medycyny i jej coraz większych możliwości.
Każde państwo ma opracowaną własną procedurę
orzekania śmierci mózgowej.
W Polsce uregulowane jest to ustawą z dnia 1 lipca 2005
roku o pobieraniu, przechowywaniu oraz przeszczepianiu
komórek i narządów (Dziennik Ustaw nr 169,poz.1411),
chociaż uregulowania prawne pojawiły się w 1996 roku.
W ustawie określono kryteria , a także sposób orzekania
nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, które zostały
ustalone przez specjalistów w dziedzinie: anestezjologii i
intensywnej terapii, neurologii, neurochirurgii oraz
medycyny sądowej.
Dnia 17 lipca 2007 roku ukazał się załącznik do ustawy
w formie obwieszczeni Ministra Zdrowia,
w którym określono kryteria i sposób diagnozowania
śmierci mózgowej.
Rozpoznawanie śmierci
mózgu
Diagnostyka śmierci mózgowej odbywa się
dwuetapowo.
I ETAP
- rozpoznanie odbywa się przez dokonanie
stwierdzeń i wykluczeń .
Do stwierdzeń zalicza się:
określenie czy chory jest w śpiączce i rozpoznaje
się przyczynę śpiączki
stwierdzenie, że pacjent jest mechanicznie
wentylowany
zdiagnozowanie strukturalnych uszkodzeń mózgu i
stwierdzenie, że jest ono nieodwracalne, a
możliwości terapeutyczne wobec uszkodzenia
zostały wyczerpane.
Diagnozowanie śmierci
mózgowej
Do wykluczeń zalicza się:
pacjentów będących pod wpływem
niektórych środków farmakologicznych tj.
anestetyków, neuroleptyków, opioidów,
środków zwiotczających
hipotermię , która została wywołana
czynnikami zewnętrznymi
zaburzenia metaboliczne oraz
endokrynologiczne np. przełom miasteniczny
chorych z drgawkami oraz prażeniami
donoszone noworodki do 7 dnia życia
II ETAP
Po zakończeniu etapu pierwszego rozpoczyna się
procedurę etapu drugiego, którą przeprowadza
się
dwukrotnie w odstępach trzygodzinnych.
Do
etapu drugiego zaliczamy:
stwierdzenie nieobecności odruchów pniowych,
do których należą: reakcja źrenic na światło,
odruch rogówkowy, reakcja na bodziec bólowy
przy unerwieniu nerwów czaszkowych (mimika),
spontaniczne ruchy gałek ocznych, odruchy
wymiotne oraz kaszlowe, a także odruch oczno-
mózgowy, przy braku którego występuje tzw.
objaw oczu lalki.
stwierdzenie trwałego bezdechu
W przypadku wystąpienia trudności w
wykonaniu badań etapu drugiego np. u
chorych z rozległym urazem twarzoczaszki
wykonuje się dodatkowo
badania
instrumentalne.
Badania te wykonuje się także w przypadku
wystąpienia jakichkolwiek wątpliwości oraz
u dzieci poniżej 2 r.ż.
Do badań tych należą m.in. angiografia
naczyń mózgowych, badania
elektrofizjologiczne, dopplerowskie USG
przezczaszkowe.
Testy II etapu
Potwierdzone przez równoczesne podświetlenie obu źrenic,
które nie obkurczyły się pod wpływem bodźca świetlnego.
Przed badaniem powieki chorego zamykamy przez co
najmniej 30 sekund.
Sztywność źrenic rozpoznajemy także na podstawie ich
średnicy oraz pozostania w bezruchu w pozycji środkowej.
Zakres średnicy sztywnych źrenic wynosi 4-9 mm Przed
przystąpieniem do badania należy upewnić się , że światło ma
odpowiednie natężenie i nie jest przytłumione oraz nie uległo
zmianie w trakcie wykonywanych czynności.
Reakcja źrenic na światło jest odruchem wywodzącym się ze
śródmózgowia.
Pojawia się w około 32 tygodniu ciąży dlatego u wcześniaków
skurcz źrenicy na bodziec świetlny może być nieobecny.
Brak reakcji źrenic na
światło
Odruch rogówkowy (mruganie) jest
odruchem bezwarunkowym
Dotykamy trzykrotnie w odstępach około 5
sekund, dwustronnie, jałowym gazikiem
rogówki
Obserwujemy czy występuje skurczu
mięśnia okrężnego oka w postaci
mrugnięcia.
Brak odruchu
rogówkowego
próbę kalorymetryczna
wstrzyknięcie około 50 ml zimnej wody bezpośrednio do
przewodu słuchowego.
Należy się upewniono się ,że w przewodzie słuchowym nie
znajduje się zbyt duża ilość woskowiny , krwi oraz żadne
ciało obce, a błona bębenkowa nie jest uszkodzona.
Przy zachowanych funkcjach mózgu po wstrzyknięciu
zimnego płynu do przewodu słuchowego i po upływie około
20 sekund gałki oczne tonicznie powinny odchylić się w
stronę badanego ucha.
Pożądane jest , aby głowę unieść pod kątem około 30° od
poziomu tułowia ,ponieważ w takich warunkach reakcja jest
najsilniejsza, a przewód słuchowy ma poziomy przebieg.
U pacjenta z podejrzeniem śmierci mózgowej ruch gałek
ocznych nie występuje.
Odruch przedsionkowo-
oczny
zwany też objawem „oczu lalki”
jest odruchem przywiedzionym z pnia mózgu.
U osób z zachowaną funkcją mózgu podczas zwrotu głowy
występuje kompensacyjny ruch gałek ocznych do boku.
przeprowadzamy test stojąc za głową pacjenta.
Badający obejmuje oburącz głowę ,
kciukami otwiera powieki i obraca głową raz w lewo
i raz w prawo
Przytrzymuje ją w każdej pozycji około 5 sekund.
Jeśli gałki oczne układają się stale w oczodole i przybierają
centralne położenie próba sugeruje śmierć mózgu.
Brak objawu „oczu lalki” występuje w wyniku śmierci
mózgu.
Odruch oczno-mózgowy
Brak reakcji ruchowej na bodziec bólowy potwierdzamy
poprzez naciskanie nerwu nadoczodołowego.
W tracie ucisku nie powinniśmy zaobserwować reakcji ruchowych
na twarzy ani w mięśniach zaopatrywanych przez nerwy
czaszkowe np. łzawienia.
Ruchy kończyn, zwłaszcza dolnych mogą wystąpić podczas
pobudzania kończynowego oraz tułowia. U pacjentów ze śmiercią
mózgu mogą być zachowane funkcje rdzenia kręgowego, co
może spowodować wystąpienie odruchów ścięgnistych, dlatego
reakcje ruchowe kończyn nie posiadają znaczenia
diagnostycznego w trakcie badania odruchów pniowych.
Ponadto może pojawić się napięcie mięśni międzyżebrowych i
mięśni brzucha oraz reakcja na przygięcie głowy. Występowanie
tych objawów jest poznane i nie są one brane pod uwagę w
czasie diagnostyki śmierci mózgu, ale mniej doświadczony zespół
może mieć wątpliwości. Należy wówczas wesprzeć się badaniem
instrumentalnym np. badanie przepływu mózgowego
Brak reakcji ruchowej
Podrażnienie cewnikiem do odsysania tchawicy w
czasie wykonywania toalety drzewa oskrzelowego.
Ruszanie rurką intubacyjną w pionie
Podrażnianie tylnej ściany gardła oraz górnego
odcinka przełyku jałowym cewnikiem do odsysania
wprowadzając go przez jamę ustną. Brak odruchu
wymiotnego
Podczas testu potwierdza się brak odruchu
kaszlowego.
Oba te odruchy pochodzą z rdzenia przedłużonego
i zanikają jako jedne z ostatnich po śmierci mózgu.
Odruch kaszlowy i
wymiotny
Przed przystąpieniem do badania pobieramy krew tętniczą na
badanie gazometryczne
Wentylujemy pacjenta 100% tlenem (wypłukanie z pęcherzyków
płucnych azotu). Zmniejsza to ryzyko szybkiego spadku saturacji i
konieczności przedwczesnego zakończenia próby bezdechu.
Po odłączeniu chorego od respiratora podłączamy bierny przepływ
6 litrów/minutę tlenu do rurki intubacyjnej.
Po 10 minutach pobieramy ponownie krew tętniczą do badania
gazometrycznego
Jeśli nie zaobserwowano spadku saturacji ani wystąpienia
jakichkolwiek reakcji mięśni oddechowych w czasie testu bezdechu
, świadczy to o ostatecznie trwałym uszkodzeniu ośrodka
oddechowego znajdującego się w pniu mózgu.
W czasie próby bezdechu mogą wystąpić zaburzenia komorowe
rytmu, spadek saturacji poniżej 85% oraz nagły spadek ciśnienia
tętniczego. Przy wystąpieniu jakiegokolwiek z tych objawów test
bezdechu należy bezwzględnie przerwać.
Test bezdechu
Podajemy dożylnie 3 mg atropiny i obserwacji
rytmu przez 5 minut.
Po upływie okresu obserwacji wartość tętna oraz
jego rytm nie ulega zmianie.
Próbę atropinową określono jako pozytywną.
Fizjologicznie po podaniu takiej dawki atropiny
tętno powinno wzrosnąć o około 15-30 uderzeń /
minutę. Jest to spowodowane zniesieniem
stymulacji przywspółczulnej. Zmienność rytmu
serca oraz zwolnienie jego akcji spowodowane
jest brakiem funkcji układu autonomicznego
Próba atropinowa
(dodatkowo)
Wszystkie testy etapu drugiego powtórzono
po upływie 3 godzin
Do stwierdzenia śmierci mózgu powołujemy
trzyosobową komisje lekarską ,w skład której
obowiązkowo wchodzi specjalista
anestezjologii i intensywnej terapii
Komisja lekarska dokonuje wnikliwej analizy
dokumentacji medycznej po czym rozpoznaje
śmierć mózgu i pacjenta uznaje za zmarłego.
Dokonuje się wpisu w dokumentację
medyczną opisując dokładną datę i godzinę
zgonu. Od tego momentu respirator
wentyluje zwłoki.
Badania
instrumentalne
jest badaniem instrumentalnym wykonywanym kiedyś
podczas każdego podejrzenia śmierci mózgu , ale
odstąpiono od tego standardu.
Jest to badanie radiologiczne naczyń mózgowych po
podaniu kontrastu, a więc jest inwazyjne i nie
pozostaje obojętne dla organizmu oraz narządów
zwłaszcza nerek.
Dzieli się na dwie fazy: żylną i tętniczą .
W trakcie fazy żylnej zakontraktowane zostają żyły
mózgowe. Jeżeli uwidaczniają się w badaniu naczynia
żylne świadczy to o zachowaniu przepływu
miąższowego.
W czasie fazy tętniczej kontrastuje się tętnice
mózgowe. W przypadku braku krążenia mózgowego,
kontrast zatrzymuje się na wysokości syfonu.
Angiografia naczyń mózgowych
Obraz braku krążenia mózgowego w angiografii.
Okręgiem zaznaczono syfon ,w którym
zatrzymał się kontrast
Jest to badanie rejestrujące czynność
bioelektryczną zewnętrznej warstwy kory
mózgowej
nie bada głębiej położonych struktur
mózgowych.
Jest bardzo czułe na czynniki zewnętrzne i
jest niezmiennie rzadko wykonywane ze
względu na zafałszowany obraz śmierci
mózgu w zapisie.
Jeżeli EEG jest wykonywane w celu
potwierdzenia śmierci mózgowej muszą być
spełnione bardzo restrykcyjne warunki:
Elektroencefalografia
(EEG)
zapis z co najmniej 8 elektrod ułożonych od siebie w odległości
minimum 10cm,elektroda obojętna umiejscowiona przy małżowinie
usznej, a opór pomiędzy elektrodami musi znajdować się w zakresie
100-10000 omów (Ω)
rejestracja co najmniej 8 kanałów
czas badania to minimum 30 minut, a podstawowa jednostka
pomiaru w czasie zapisu t 0,3-0,4s
w trakcie zapisu należy sprawdzić reakcję na bodźce świetlne,
dźwiękowe oraz bólowe
czułość badania na poziomie co najmniej 2 mikrovoltów (µV)
pasmo filtrowania ustawione w zakresie mniej niż 1Hz oraz więcej
niż30 Hz
stały zapis EKG w trakcie badania oraz ciągła obserwacja pacjenta
Obecnie badanie EEG nie jest najważniejszym potwierdzającym
śmierć mózgu badaniem i jest wrażliwe na sedację i hipotermię.
Zdarza się ,że pacjenci mający szansę na wyzdrowienie wykazują
zupełnie płaski zapis EEG, natomiast u pacjentów ze śmiercią
mózgowa mogą pojawić się artefakty wykazujące czynność
bioelektryczną mózgu.
Wykonuje się je , podobnie jak angiografię w przypadku
jakichkolwiek wątpliwości i u dzieci do 2 roku życia.
jest to badanie, w trakcie którego rejestruje się odpowiedź
mózgu na bodziec dźwiękowy.
Wynik zapisu nie jest uwrażliwiony na leki sedacyjne
i nasenne.
Do badania używa się 3 elektrod , które rejestrują sygnały
elektryczne na powierzchni czaszki lub też na pniu mózgu i
odbiera sygnały z głębiej położonych struktur mózgowia
W zapisie BAEP wyróżnionych zostaje 7 załamków , które są
oznaczone kolejno cyframi rzymskimi.
W przypadku śmierci mózgu pojawia się obustronny zanik
zapisu powyżej II załamka.
Badania nie wykonuje się w przypadku pierwotnego
uszkodzenia podnamiotowego mózgu, ponieważ przerwane
zostaje przewodzenie bodźców słuchowych na poziomie pnia
mózgu , a to z kolei uniemożliwia rejestrację fal kory
mózgowej.
Słuchowe potencjały
wywołane pnia mózgu (BAEP)
Jest nieinwazyjnym badaniem przepływu
mózgowego.
Wykonuje się przez tzw. okna kostne czyli miejsca,
których kości czaszki są cieńsze, co umożliwia
przenikanie ultradźwięków.
Okna kostne kości występują u ok. 80-90% ludności.
Śmierć mózgu w TCD określają brak wcześniej
obecnego przepływu w trzech naczyniach tętniczych
podstawy czaszki oraz amplituda pików
skurczowych poniżej 50cm/s,
a także wahadłowy charakter przepływu.
Przezczaszkowa ultrasonografia
dopplerowska (TCD)
U dzieci obowiązują odrębne kryteria
stwierdzania śmierci mózgu.
Dla dzieci do 2 roku życia opracowane są
osobne kryteria.
Wydłużony jest czas obserwacji oraz
obowiązkowe dwukrotne wykonanie badań
instrumentalnych.
Uzasadnione jest to tym, że małe dzieci
posiadają większą tolerancję niedotlenienia
oraz znacznie lepiej kompensują wzrost
ciśnienia śródczaszkowego niż dorośli.
Pacjenci w hipotermii przedstawiają obraz
klinicznie podobny do śmierci mózgowej.
W temperaturze ciała poniżej 28
°
C
występuje
rozszerzenie źrenic.
Zaburzenia czynności bioelektrycznych mózgu
zaobserwować można w temperaturze ciała
poniżej 24
°
C, a także zanik odruchów z
nerwów czaszkowych.
Płaski zapis EEG występuje w hipotermii
poniżej 18
°
C.
Inną jednostką chorobową dającą podobny do śmierci
mózgu obraz kliniczny jest
zespół Guilliana-Barrégo
.
Występować może uszkodzenie nerwów czaszkowych,
oddechowych i obwodowych.
W przełomie choroby pacjent może znajdować się w
śpiączce i dlatego pierwotnie przypomina to obraz
śmierci mózgowej.
U pacjentów ze śmiercią mózgu wystąpić może tzw.
odruch Łazarza.
Polega on na tym, że pacjent nagle unosi ręce i kieruje je
w stronę klatki piersiowej.
Za odruch odpowiada rdzeń kręgowy , ponieważ
obumarły mózg nie pracuje.
Często zjawisko to poprzedzone jest wystąpieniem
gęsiej skórki oraz drżeniem kończyn górnych.
Zdarza się ,że ręce chorego unoszą się za głowę i może
temu towarzyszyć wystąpienie krótkich oddechów.
Do podjęcia decyzji o ewentualnym pobraniu
narządów uprawnia zespół lekarski i tak
zwana zgoda domniemana dawcy. Sprzeciw
może być wyrażony na trzy sposoby:
zgłoszenie sprzeciwu i wpis w centralnym
rejestrze sprzeciwów
własnoręcznie napisane i podpisane
oświadczenie
ustnego oświadczenia dokonane w obecności
co najmniej dwóch świadków , które powinno
zostać złożone w chwili przyjęcia do szpitala
lub w trakcie pobytu w placówce
Podjęcie decyzji o pobraniu
narządów
Pacjent może także wyrazić oświadczenie woli
poprzez własnoręcznie napisaną zgodę na pobranie
narządów, która musi być zautoryzowana jego
własnoręcznym podpisem.
Gotowe oświadczenie woli dostępne jest na
oficjalnej stronie internetowej Poltransplantu.
W przypadku, gdy pacjent figuruje w rejestrze
sprzeciwów nie prowadzi się rozmowy z jego
najbliższymi dotyczącej przygotowania chorego do
pobrania narządów.
Zwyczajowo ewentualny sprzeciw rodziny jest
poszanowany i uwzględniany. Dotyczy to także
stwierdzenia przez bliskich, że pacjent wyrażał swój
sprzeciw dotyczący jego jako dawcy narządów.
Pomimo stwierdzenia śmierci mózgowej i uznania chorego
za zmarłego opieka nad nim nie dobiegła końca. Dawcę
przygotowujemy do pobrania wielonarządowego.
Podstawowe standardy postępowania z dawca narządów
nie odbiegają znacznie od ogólnie przyjętych norm
obowiązujących w oddziale intensywnej terapii. Należą do
nich:
ciągłe monitorowanie
zapewnienie odpowiedniej wentylacji i pielęgnacja drzewa
oskrzelowego
optymalizacja i ustabilizowanie układu krążenia
wyrównanie potencjalnych zaburzeń elektrolitowych i
biochemicznych
utrzymanie normotermii
utrzymanie diurezy
Opieka nad dawcą
narządów
Dynamiczny rozwój transplantologii spowodował
zmianę kryteriów dawców.
Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca nie
dyskwalifikuje człowieka jako ewentualnego
dawcy.
Przypuszczalnie odwracalna dysfunkcja
pobieranego narządu także kwalifikuje do jego
pobrania.
Przeszczepienie dysfunkcyjnego narządu stało się
mniej ryzykowne niż oczekiwanie na kolejnego
dawcę i związane z tym ryzyko śmierci.
kryteria dawców
Na stan pobieranych narządów wpływ mają:
stan zdrowia dawcy przed wystąpieniem choroby lub urazu ,
który doprowadził pośrednio lub też bezpośrednio do obumarcia
mózgu
w przypadku urazu wpływ na narządy ma mechaniczne ich
uszkodzenie np. stłuczenie
zastosowane leczenie i jego skutki uboczne np. zagęszczenie
krwi na skutek odwadniania pacjenta i spowodowane tym
upośledzenie perfuzji narządów
zaburzenia równowagi hormonalnej w trakcie umierania tkanki
mózgowej zwłaszcza obniżenia stężenia adiuretyny (ADH) i
związane z tym ryzyko wystąpienia moczówki prostej
zanik aktywności ośrodka termoregulacji znajdującego się w
podwzgórzu
hipotermia, która ma negatywny wpływ m.in. na stabilność
układu krążenia, rzadziej hipertermia
kwasica
pobudzenie układu współczulnego w trakcie obumierania
mózgu powodująca wyrzut endogennych amin katecholowych, a
następnie nagły spadek ich poziomu we krwi
Czynniki dyskwalifikujące pobranie narządów:
Wiek powyżej 80 roku życia jako bezwzględne
przeciwwskazanie, natomiast dawca nerek ,
płuc powinien mieć mniej niż 60 lat
choroby systemowe np. krążenia
choroby nowotworowe
choroby zakaźne np. HIV, zapalenie wątroby
typu C, B, kiła, toksoplazmoza
guzy mózgu (występuje ryzyko przerzutu
nowotworu do innego narządu)
śmierć spowodowana zatruciem związkami
mającymi wpływ na stan pobieranych narządów
np. paracetamol, tlenek węgla, etanol
posocznica u dawcy
Normalizacja ciśnienia systemowego i
stabilizacja układu krążeniowego ma znaczny
wpływ na jakość narządów przeznaczonych do
pobrania.
Niestabilność ciśnienia tętniczego i jego nawet
krótkotrwałe spadki zaburzają przepływ krwi
przez narządy pogarszając tym samym ich stan i
wydolność.
Średnie ciśnienie tętnicze u dawcy narządów
powinno wynosić 70-110 mmHg, a ośrodkowe
ciśnienie żylne musi być utrzymane w granicach
6-12 mmHg.
Należy utrzymać parametry krążeniowe w
normach przy zastosowaniu dawki dopaminy nie
przekraczającej 10 µg/kg m.c./min
Optymalizacja układu oddechowego u dawcy
narządów polega na utrzymaniu ciśnienia
parcjalnego tlenu we krwi na poziomie 100-150
mmHg.
Wysycenie hemoglobiny tlenem nie powinno być
mniejsze niż 95%.
U osób ze śmiercią mózgową zmniejsza się tempo
metabolizmu, w związku z czym wentylacja
zastępcza odbywa się przy pomocy dużych
objętości oddechowych t.j.10-15 ml/kg masy ciała
i jednocześnie zmniejszonej częstotliwości
oddechowej w granicach 6-8 oddechów /minutę.
U pacjentów branych pod uwagę jako dawca płuc
konieczne jest zastosowanie zmniejszonej
objętości oddechowej w celu zapobiegania
ostremu uszkodzeniu płuc
U osób ze śmiercią mózgową utracona jest
funkcja podwzgórza, a to wiąże się z utratą
termoregulacji.
Utrata ciepła poprzez jego bierne
oddawanie na zewnątrz może doprowadzić
do hipotermii, która nie pozostaje bez
wpływu na narządy.
Upośledzenie metabolizmu komórkowego
może spowodować ustanie pracy narządów.
Optymalna temperatura otoczenia dla
dawcy narządów wynosi 24°C
Optymalizacja parametrów krążeniowych ,
oddechowych , wyrównanie gospodarki wodno –
elektrolitowej oraz utrzymanie normotermii ma
znaczący wpływ na stan narządów.
W momencie podjęcia decyzji o wprowadzeniu
procedury zdiagnozowania śmierci mózgu, lekarz
zawiadamia koordynatora do spraw przeszczepów.
Funkcję taką spełnia w Polsce Poltransplant, który
dobiera dawców i biorców wg spełnionych kryteriów
zgodności tkankowej.
Poltrasplant zwraca nakłady finansowe poniesione
przez szpital w trakcie procedury orzekania śmierci
mózgu i opieki nad dawcą.
W większości szpitali zatrudniani są koordynatorzy
transplantacyjni, którzy ukończyli ukierunkowane
szkolenie podyplomowe.
przygotowanie aparatu do
zapewnienie dopływu gazów do aparatu i sprawdzenie ciśnienia gazów na
manometrze, należy także sprawdzić szczelność układu anestetycznego, a lekarz
powinien dokonać powtórnego sprawdzenia
przygotowanie kroplówki i leków zwiotczających i przeciwbólowych
przygotowanie zestawu do intubacji , ponieważ może dojść do przypadkowego
usunięcia rurki intubacyjnej w trakcie przekładania dawcy na stół operacyjny
przygotowanie strzykawki automatycznej do podawania amin katecholowych jeżeli
są wymagane
przygotowanie zestawu i wyzerowanie przetworników do bezpośredniego pomiaru
ciśnienia tętniczego metoda krwawą oraz pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego
przyjęcie dawcy na blok operacyjny
założenie ciągłego monitorowania parametrów krążeniowych i oddechowych oraz
temperatury ciała oraz ich wnikliwa obserwacja, ponieważ ich wahania mogą
doprowadzić do pogorszenia jakości pobranych narządów i niepełnowartościowego
funkcjonowania w organizmie biorcy
przetaczanie płynów infuzyjnych oraz podaż leków według zleceń lekarskich
dokładne prowadzenie dokumentacji pielęgniarskiej
Leki zwiotczające i przeciwbólowe stosuje się po to , aby wyeliminować zachowane
odruchy rdzeniowe i wegetatywne , które mogą utrudnić chirurgom pracę w trakcie
pobierania narządów
Zadania pielęgniarki anestezjologicznej
na sali operacyjnej
Stan po pobraniu wątroby i nerek. Widok na klatkę piersiową Zdjęcie
własne wykonane w trakcie pobrania wielonarządowego.
Nisza po pobranej wątrobie, w której mocno odbijają się światła lamp
operacyjnych .Widok od strony klatki piersiowej. Zdjęcie własne
wykonane
w trakcie pobrania wielonarządowego.