Leczenie astmy
Leczenie astmy
• Β2-mimetyki krótko i długo działające
• GKS wziewne
• Leki antyleukotrienowe
• GKS systemowe
• Metyloksantyny
• Anty-IgE
• kromony
Kontrola objawów astmy
Βeta2-mimetyki
• Krótkodziałające (ok. 6-8 godzin)
(SABA)
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Βeta2-mimetyki
• Długodziałające (ok. 12 godzin)
(LABA)
Formoterol – szybki początek działania,
długi czas działania
Salmeterol – wolniejszy początek
działania (kilka, kilkanaście minut),
długi czas działania
Glikokortykosteroidy wziewne
(wGKS)
• Zmniejszają lub całkowicie
kontrolują objawy
• Poprawiają lub normalizują
czynność płuc
• Zmniejszają nadreaktywność
oskrzeli
• Zmniejszają liczbę i ciężkość
zaostrzeń
• Poprawiają jakość życia
Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS)
efekty kliniczne
• Pierwsze efekty już po kilku godzinach
od zastosowania
• ALE: zdecydowana poprawa w
zakresie objawów oraz czynności
płuc obserwuje się po kilku
dnich/tygodniach
• Maksymalne zmniejszenie
nadreaktywności oskrzeli (BHR)
dopiero po kilku miesiącach
GKS wziewne
• NNT=3/0.5 roku
, czyli wystarczy
poddać terapii wGKS 3 pacjentów
przez 6 miesięcy, aby uniknąć 1
dodatkowego zaostrzenia choroby
[Powell Med J Austr 2003]
• Skuteczność różna u poszczególnych
chorych
[do 30% chorych ma
niekontrolowaną astmę mimo zwiększania
dawek wGKS i dodania GKS p.o.]
• W wysokich dawkach działania
niepożądane
GKS wziewne
porównanie dawek u dorosłych
Lek
Mała
dawka
dobowa
(mcg)
Średnia
dawka
dobowa
(mcg)
Duża
dawka
dobowa
(mcg)
Beklometazon HFA
**
100 – 250 250 – 500 > 500
Beklometazon CFC
*
200 – 500
500 –
1000
> 1000
Budezonid
200 – 400 400 – 800
800 –
1600
Flutikazon
100 – 250 250 – 500
500 –
1000
Cyklezonid
80 – 160
160 – 320 320 - 1280
GKS wziewne
porównanie dawek u dzieci
Lek
Mała
dawka
dobowa
(mcg)
Średnia
dawka
dobowa
(mcg)
Duża
dawka
dobowa
(mcg)
Beklometazon HFA
**
50 - 200
200 - 400
> 400
Beklometazon CFC
*
100 - 250
250 - 500
> 500
Budezonid
100 - 200
200 - 400
> 400
Flutikazon
100 - 200
200 - 500
> 500
Cyklezonid
80 - 160
160 - 320
> 320
Gdzie i jak podać wGKS?
Większość komórek zapalnych w
astmie znajduje
się w oskrzelach o φ<5 mm oraz w
drobnych
drogach oddechowych (φ<2 mm)
Depozycja płucna
• Odsetek dawki
emitowanej przez
inhalator, który deponuje
w płucach
• Tym większa, im większy
udział w aerozolu cząstek
o wymiarze
aerodynamicznym <5μm
(FPF – fine particle
fraction)
• MMAD (Mass Median
Aerodynamic Diameter)
określa w sposób
procentowy zawartość
określonego rozmiaru
cząsteczek w aerozolu
Aktywność wGKS
Substancje
biologicznie
czynne:
Budezonid
Propionian
flutikazonu
Pirośluzan
mometazonu
Formy nieaktywne
(proleki)
Dipropionian
beklometazonu
Cyklezonid
Wymagają przemiany
enzymatycznej dla
uzyskania aktywności
biologicznej
Lipofilność wGKS
• Wysoka lipofilność (stopień polarności
cząsteczki) dłuższy czas przebywania w
płucach, łatwiejsza dystrybucja i przenikanie do
cytoplazmy, większe powinowactwo do
receptora GKS
• Silniejsze działanie p-zapalne, szybszy
efekt działania, ALE także wysoka obj.
dystrybucji – możliwa kumulacja w
tkankach
DUŻA
LIPOFILNOŚĆ
mała
Mometazon, flutikazon, des-cyklezonid,
beklometazon (BMP)
BUD – niepolarny, wysoka hydrofilność
MMAD i depozycja płucna
GKS
MMAD [μm]
Depozycja płucna
[% dawki
emitowanej]
Beklometazon
[roztwór]
1.1
51
Flunizolid [roztwór]
1.2
39-68
Budezonid [roztwór]
3.0
28
Propionian flutikazonu
[zawiesina]
2.4
16
Cyklezonid [roztwór]
1.0
52
Na podstawie m.in.: Newman 2006, Leach 2002, Ganderton 2003
Preparaty łączone
LABA + beta2-
mimetyk
• Formoterol/Budezonid (Symbicort™
80/4,5; 160/4,5; 320/9 μg)
• Salmeterol/Flutikazon (Seretide™
aerozol 25/50; 25/125; 25/250 μg ;
dysk 50/100; 50/250; 50/500 μg)
• Formoterol/Beklometazon (Fostex™
6/100 μg)
Leki antyleukotrienowe
• Antagoniści receptora
leukotrienowego typu 1
MONTELUKAST
ZAFIRLUKAST
• Inhibitor 5-lipoksygenazy
ZILEUTON
Omalizumab (anty-IgE)
Humanizowane mysie przeciwciało monoklonalne anty-IgE
Omalizumab (anty-IgE)
Wg GINA rekomendowany do leczenia
ciężkiej, trudnej astmy
. Wskazaniem do
zastosowania jest
przewlekła ciężka astma
alergiczna
u pacjentów:
• z dodatnimi wynikami punktowych testów
skórnych lub oznaczeń IgE swoistych dla alergenów
całorocznych,
• z całkowitym stężeniem IgE w surowicy w zakresie
30–700 j.m./ml (dla wartości 30–76 j.m./ml
zaleca się wykazanie obecności swoistych IgE
w surowicy),
• z upośledzeniem parametrów wentylacji płuc
(FEV1 < 80%),
• z częstym objawami astmy w ciągu dnia lub
w nocy,
• którzy mają liczne ciężkie zaostrzenia astmy,
mimo stosowania dużych dawek wziewnych
glikokortykosteroidów i długodziałających
b2-mimetyków
.
Kupryś-Lipińska I, Kuna P. Pneumonol Alergol Pol 2009;77:43-51