Przewlekłe zapalenie
oskrzeli
-
patogeneza, diagnostyka,
leczenie i rokowanie
Przygotowanie:
Furdzik Anna
Krzemień Magdalena
Wilczek Agata
Przewlekłe zapalenie
oskrzeli
-
patogeneza, diagnostyka,
leczenie i rokowanie
Przygotowanie:
Furdzik Anna
Krzemień Magdalena
Wilczek Agata
Przewlekłe zapalenie oskrzeli
(bronchitis chronica)
jest chorobą
przejawiającą się kaszlem
i wykrztuszaniem
utrzymującym się u chorego przez
ponad 4 dni w tygodniu, co najmniej
przez 3 miesiące w roku, przez 2
kolejne lata, pod warunkiem że
powyższe objawy nie są wywołane
inną organiczną chorobą.
Patogeneza
U podłoża choroby leżą predyspozycje
osobnicze, na które nakładają się inne
czynniki.
Główny czynnik to wziewanie dymu
tytoniowego (zarówno palenie
papierosów, fajki, jak i palenie bierne).
Narażenia zawodowe
(choroby zawodowe):
wolne związki organiczne
(np. izocyjany) lub
nieorganiczne.
Zanieczyszczenia powietrza
atmosferycznego pochodzą głównie z
przemysłu, samochodów, urządzeń
grzewczych. Są to pyły, gazy, pary.
Z gazów najbardziej drażniące działanie ma
SO
2
, który działa na drogi oddechowe jako
kwas siarkowy, natomiast tlenki azotu, ozon,
węglowodory, aldechydy są silnymi
oksydantami. Rozwojowi p.z.o. sprzyja
również zanieczyszczenie powietrza
w mieszkaniach, np. przez tlenki azotu
powstające podczas spalania gazu i węgla.
Niedobory immunologiczne, niedobór
inhibitorów proteaz.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli poprzedzają
nawracające zakażenia zwłaszcza wirusowe.
Wśród dzieci w 1 roku życia. Wirus RSV jest
najczęstszą przyczyną zapalenia oskrzelików,
które może doprowadzić do przewlekłej
nadreaktywności oskrzeli i nawracających
świstów. RSV jest przyczyną około 40%
zapaleń płuc w tym wieku. U osób dorosłych
inne wirusy oddechowe, a zwłaszcza wirus
grypy, mogą odgrywać rolę w rozwoju p.z.o.
i są najczęstszą przyczyna zaostrzeń choroby.
Większość ciężkich chorób układu
oddechowego w późnych stadiach objawia się
przewlekłym zapaleniem oskrzeli.
Patomorfologia
Błona śluzowa oskrzeli jest przekrwiona, nacieczona, zgrubiała,
pokryta wydzieliną śluzową lub śluzowo-ropną. Występuje
znaczny rozrost gruczołów śluzowych i komórek kubkowych,
a nabłonek walcowaty błony śluzowej, posiadający migawki,
zostaje zastąpiony nabłonkiem płaskim.
Zmiany te uszkadzają mechanizmy
samooczyszczania się oskrzeli,
ułatwiają dostęp do płuc szkodliwym
zanieczyszczeniom atmosferycznym
i bakteriom. Zanikają również
wszystkie elementy ściany oskrzela,
przez co traci ono elastyczność.
Uszkodzenie ściany oskrzeli przy
współistniejącym kaszlu może
przyczyniać się do powstawania
rozstrzeni oskrzeli.
Obraz kliniczny
Głównym objawem choroby jest kaszel,
nieraz bardzo dokuczliwy, z wykrztuszaniem
plwociny śluzowej lub ropnej, które jest przy
tym utrudnione wskutek jej zwiększonej
lepkości. Ilość plwociny waha się od kilku do
kilkuset ml na dobę. Kaszel bywa nieraz
mało skuteczny, wskutek czego dochodzi do
zalegania wydzieliny. Czasem plwocina bywa
zabarwiona krwią.
Wyróżniamy dwa typy chorych na p.z.o.
„pink puffer”
Ten typ cechuje różowe
zabarwienie skóry,
intensywna duszność,
znaczna utrata masy
ciała, małe serce i
niezbyt duże zmiany w
gazach krwi.
„blue bloater”
W typie tym wyróżniamy sinicę,
ze stosunkowo łagodną
dusznością, bez utraty masy ciała,
z dużym sercem, epizodami
niewydolnościowymi krążenia
spowodowanymi niewydolnością
prawej komory, zwiększoną liczbą
erytrocytów, hipoksemią i
hiperkapnią.
Oglądaniem klatki piersiowej stwierdza się
zmniejszoną jej ruchomość. Oddechy są
płytkie, niejednokrotnie przyśpieszone. Tor
oddechowy bywa paradoksalny, tj. we
wdechu brzuch zapada się, podczas gdy
klatka piersiowa rozszerza się, w wydechu
brzuch ulega uwypukleniu a klatka piersiowa
zapada się.
Osłuchiwaniem stwierdza się często świsty
i furczenia. Niekiedy występują one po
kaszlu i wyksztuszeniu plwociny. Szmer
oddechowy bywa osłabiony.
Mierzenie ilości plwociny i jej oglądanie
pozwalają ocenić przebieg choroby, jak tez
wyniki leczenia. W plwocinie śluzowej
przeważają makrofagi i niewiele
bakterii. W przypadkach zaostrzeń
bakteryjnych plwocina jest ropna, przy czym
różny jest stopień zawartości ropy- od
śladów do całkowicie ropnej , przeważają w
niej neutrofile i zawiera liczne bakterie.
Badania mikrobiologiczne wykonuje się w
przypadkach nieskuteczności leczenia.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej może
nie wykazywać zmian, ale można też
zaobserwować rozdęcie płuc, zmiany około
oskrzelowe, które są przyczyna tzw.
brudnego płuca (dirty long), rurowaty zarys
oskrzeli a także skąpy rysunek naczyniowy
związany z rozedmą.
Podczas bronchografii stwierdza się
ubytki cieniowe wskutek zalegania
wydzieliny oskrzelowej. Oskrzela obwodowe
mogą być zniekształcone. Często przepona
jest nisko ustawiona i spłaszczona wskutek
rozdęcia płuc.
Dla oceny przebiegu choroby bardzo
przydatne są regularne pomiary
szczytowego przepływu powietrza przez
chorego za pomocą małego
przepływomierza (mini peak-flow-meter).
Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest
najczęstszą przyczyną rozedmy zajmującej
środek zrazika, co powoduje zmniejszenie
łożyska naczyniowego wskutek niszczenia
naczyń włosowatych.
Dużą rolę w przebiegu p.z.o odgrywają zakażenia,
które nasilają objawy i przyspieszają postęp
choroby. Najczęściej są one wywołane przez
Haemophilus influenzae i Streptococcus
pneumoniae. Innym drobnoustrojem zakażającym
jest Moxarella (Branhamella) catharralis. W
przypadku zakażeń nabytych w szpitalach u
leczonych antybiotykami i kortykosteroidami
przyczyna infekcji są drobnoustroje Gram-ujemne i
gronkowce.
Znaczną rolę w zaostrzeniach p.z.o. odgrywają
wirusy, przy czym najgroźniejsze jest zakażenie
wirusem grypy, które może powodować ciężkie
uszkodzenie dróg oddechowych i torować drogę
zakażeniom bakteryjnym.
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe powinno uwzględniać
przede wszystkim rozstrzenie oskrzeli. Obfite
wykrztuszanie plwociny, zwłaszcza pełnymi
ustami rano, przemawia za rozstrzeniami.
Wskazuje na to również obecność licznych
rzężeń oraz marskość segmentów czy płatów
oraz obrączkowate rozjaśnienia w obrazie
radiologicznym. Dopiero jednak
bronchografia lub tomografia komputerowa
pozwala na pewne rozpoznanie.
Leczenie
Najważniejsze jest zaniechanie palenia
papierosów.
Celem leczenia jest przede wszystkim
przywrócenie drożności oskrzeli. Szeroko
stosuje się leki beta
2
-adrenergiczne, przeważnie
w postaci aerozolu. Leczenie doustne jest źle
tolerowane, gdyż często powoduje drżenie rąk i
objawy niepokoju.
Niekiedy skuteczniejsza niż leki
2
-adrenergiczne
bywa pochodna atropiny- ipratropium,
stosowana w aerozolu. Te dwa rodzaje leków
podaje się przeważnie razem, uzyskując
silniejsze i dłuższe działanie rozszerzające
oskrzela.
Często stosuje się metyloksantyny, które słabo
rozszerzają oskrzela, działają inotropowo na przeponę,
zwiększając jej napięcie, i pobudzają oddychanie
Kortykosteroidy często są nieodzowne- umożliwiają
prowadzenie normalnego trybu życia, czy też ratują
życie. Spowodowana przez nie poprawa jest większa
w przypadkach znacznej odwracalności skurczu
oskrzeli. Znacznym postępem jest stosowanie tych
hormonów w aerozolu, co w znacznym stopniu
zastępuje podawanie ich doustnie i powoduje mniej
objawów niepożądanych
Podawanie antybiotyków jest niezbędne w
przypadkach objawów bakteryjnego zapalenia
oskrzeli. Bardzo dobrym wskaźnikiem zakażenia
bakteryjnego jest ropna plwocina. Ponieważ przyczyną
infekcji jest najczęściej Streptococcus pneumoniae i
Haemophilus influenzae. Dlatego leczenie powinno
być skierowane głównie przeciw tym drobnoustrojom.
Rzadsze są zakażenia wywołane gronkowcem
złocistym i drobnoustrojami Gram-ujemnymi,
jak np. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli.
Wymaga to leczenia odpowiednimi
antybiotykami po badaniu makrobiologicznym
plwociny.
Środki ułatwiające wykrztuszanie. Należą do
nich dostateczne nawodnienie ustroju,
powodujące zmniejszenie lepkości plwociny.
Zaleca się taką ilość płynów, aby mocz był
jasnożółty, jednak warunkiem takiego
postępowania jest wydolność krążenia.
Dużą wagę przywiązuje się do odpowiedniego
żywienia, co zapobiega zanikowi mięśni
oddechowych. Wykazano również, że
aminokwasy pobudzają napęd oddechowy
Istotne są ćwiczenia fizyczne, u osób które
długo chorują, zwłaszcza jeśli są
unieruchomione, dochodzi do zaniku
mięśni i upośledzenia wentylacji.
Pomocne jest leczenie ułożeniowe i
oklepywanie klatki piersiowej, mające na
celu ułatwienie wykrztuszania.
Rokowanie
Rokowanie co do przeżycia jest gorsze u
osób
palących niż i niepalących. Nawracające
zaostrzenia choroby i nadreaktywność
oskrzeli
pogarszają rokowanie. Znaczenie
prognostyczne
ma znaczne zmniejszenie FEV
1
i pojemności
dyfuzyjnej CO oraz zaburzenia rytmu serca.
Dominującym czynnikiem pogarszającym
rokowanie jest niewydolność- oddechowo
krążeniowa.
Zapobieganie
Celem prewencji pierwotnej jest przede wszystkim
zmniejszenie lub eliminacja ekspozycji na dym tytoniowy,
zarówno czynnej, jak i biernej. We wczesnym okresie
przewlekłego zapalenia oskrzeli zaprzestanie palenia
papierosów może doprowadzić do ustąpienia
wykrztuszania plwociny lub zahamowania postępu
choroby.
Wczesne wykrycie choroby, wczesne leczenie i wczesne
poradnictwo są podstawą prewencji wtórnej. Podstawą
wykrywania p.z.o. powinny być objawy chorobowe i wyniki
testów czynnościowych płuc. Ważne jest maksymalne
zmniejszenie zanieczyszczenia powietrza w miejscu
pracy i w mieszkaniu.
Bibliografia
1.
Axford John.: Choroby Wewnętrzne, Tom 2,
Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,
Wrocław 1999.
2.
2. Endres Peter.: Pneumonologia Praktyczna,
Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 1995.
3.
3. Karkówka Paweł., Rowińska-Zakrzewska Ewa.:
Choroby układu oddechowego, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.
4.
4. Rosławski Adam., Woźniewski Marek.:
Fizjoterapia oddechowa, Akademia Wychowania
Fizycznego, Wrocław 2001.
Dziękujemy
za
uwagę