Rehabilitacja po amputacji kończyny dolnej

Amputacja chirurgiczna jest zabiegiem polegającym na

operacyjnym odjęciu kończyny lub jej części, w celu

ratowania życia lub poprawy zdrowia, czy też dla

poprawienia ich funkcji, a czasem nawet wyglądu

(Nowotny, 2006).

WSKAZANIA DO AMPUTACJI



Wskazania bezwzględne – amputacja wykonywana jest ze
wskazań życiowych; dzielimy je na:



Wskazania  bezwzględne  natychmiastowe  (pierwotne)  –
amputacje  dokonane  już  przez  uraz,  gdzie  lekarz  w
trybie pilnym musi chirurgicznie zaopatrzyć tkanki lub w
przypadku  wystąpienia  zgorzeli  gazowej  o  gwałtownym
przebiegu,



Wskazania  bezwzględne  wtórne  (odroczone)  –  obejmują
wiele sytuacji, w których istnieje konieczność amputacji,
lecz  jest  czas  na  przygotowanie  pacjenta  do  zabiegu,
poprawienia jego stanu ogólnego  oraz wyboru poziomu i
sposobu odjęcia kończyny;    do wskazań tych zalicza się
np.  rozległe  oparzenia  i    odmrożenia  przebiegające  z
masywnymi  infekcjami  bakteryjnymi    oraz  przewlekłe
postępujące niedokrwienie kończyn z martwicą tkanek.

WSKAZANIA DO AMPUTACJI c.d.



Wskazania  względne  –  obejmują  wszystkie  inne  stany,
kiedy  amputacja  kończyny    lub  jej  części  ma  powodować
poprawę  funkcji  narządu  ruchu,  poprawę  wyglądu  oraz
likwidację uporczywych dolegliwości bólowych.

TECHNIKI AMPUTACJI

Wyróżnić nożna dwie podstawowe techniki amputacji kończyn:



Amputację  otwartą  (okrężna  lub  gilotynowa)  –  obecnie  wykonywana
jest bardzo rzadko. Stosuje się ją przy odjęciu kończyny w trybie pilnym
np.  w  przypadku  zmiażdżeniu  kończyny,  gdy  nie  ma  pewności  co  do
granicy  prawidłowego  ukrwienia  tkanek,  lub  w  przebiegu  masywnej
zgorzeli gazowej, gdy nie dały rezultatu inne metody leczenia,



Amputację  definitywną  –  mającą  na  celu  wytworzenie  kikuta
ostatecznego , jak najbardziej przystosowanego do zaprotezowania oraz
pozwalającego choremu na maksymalne wykorzystanie jego funkcji.
Amputacja  definitywna  na  poziomach  gdzie  występują  znaczne  masy
mięśniowe powinna być wykonana w sposób mioplastyczny.
Mioplastyka  jest  to  sposób  zaopatrzenia  kikuta  polegający  na  zszyciu
przeciwstawnych  grup  mięśniowych  w  okolicy  szczytu  kikuta  kostnego.
Technika ta czyni kikut silniejszym  oraz bardziej odpornym na ucisk
i urazy. Poza tym kikut po amputacji mioplastycznej podczas pracy
w  protezie  zdolny  jest  do  skurczy  izometrycznych,  które  są  bardziej
pożądane  niż  skurcze  izotoniczne,  charakterystyczne  dla  kikutów
konwencjonalnych.

POZIOMY AMPUTACJI KOŃCZYN
DOLNYCH



Amputacja w obrębie palców,



Amputacje w obrębie stopy,



Amputacja przez staw skokowy,



Amputacje w obrębie podudzia,



Wyłuszczenie w stawie kolanowym,



Amputacje w obrębie uda,



Wyłuszczenie w stawie biodrowym i amputacja przezmiedniczna.

REHABILITACJA PO AMPUTACJI KOŃCZYNY DOLNEJ

Rehabilitacja zależy od:



poziomu amputacji,



rodzaju amputacji,



ogólnego stanu pacjenta,



sposobu zaprotezowania.

Rehabilitacja pacjentów w przypadku amputacji

urazowej

dzieli sie na:
 okres do zaprotezowania,
 okres po zaprotezowaniu.

Rehabilitacja pacjentów w przypadku amputacji

zaplanowanej

dzieli sie na:
 okres przed amputacją,
 okres po amputacji:

- okres do zaprotezowania,
- okres po zaprotezowaniu.

OKRES DO ZAPROTEZOWANIA – CELE REHABILITACJI



wypracowanie odpowiedniego kikuta i poprawa ogólnej

sprawności,



kształtowanie kikuta (bandażowanie, pozycje ułożeniowe),



utrzymanie pełnego zakresu ruchomości,



hartowanie kikuta.

KINEZYTERAPIA MIEJSCOWA PO AMPUTACJI

Rozpoczyna się ją 2-3 dnia po zabiegu odjęcia kończyny. W

jej skład wchodzi:



profilaktyka przeciwprzykurczowa,



hartowanie kikuta,



formowanie kikuta.

PROFILAKTYKA
PRZECIWPRZYKURCZOWA

Do zagojenia rany pooperacyjnej stosujemy pozycje

przeciwprzykurczowe.

Po amputacji podudzia:



leżenie tyłem.

Po amputacji uda:



leżenie przodem lub leżenie na boku po stronie amputowanej, nie wykonujemy
rotacji zewnętrznej przy przekręcaniu się, a leżenie tyłem jest z woreczkiem na
kikucie.

Po zagojeniu rany pooperacyjnej ćwiczymy mięsnie antagonistyczne do

przykurczonych:

Po amputacji podudzia:



mięsień czworogłowy uda i wybiórczo mięsnie pośladkowe

Po amputacji uda:



mięsnie prostowniki, przywodziciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne.

Zaczynamy od ćwiczeń czynnych wolnych i stopniowo przechodzimy do ćwiczeń

oporowych.

Jeżeli mamy za mały zakres ruchu w stawie, rozpoczynamy ćwiczenia redresyjne.

HARTOWANIE KIKUTA



w 7 dniu od operacji delikatnie oklepujemy kikut przy

nasadzie, uważając na ranę pooperacyjną,



wygojeniu

rany

(10-14

dzień)

wykonujemy

szczotkowanie, oklepywanie,



po zagojeniu blizny pooperacyjnej intensywnie masujemy

kikut (rozcieranie, ugniatanie, oklepywanie),



możemy też hartować hydrotermicznie poprzez

naprzemienne zanurzanie kikuta w zimnej i ciepłej wodzie

stopniowo zwiększając amplitudę temperatury wody,



hartujemy też przez obciążanie osiowe kikuta, najpierw

na miękkim podłożu i na krótko, a pod koniec na twardym

podłożu i na dłużej.

FORMOWANIE KIKUTA

Dążymy do uformowania stożka. Właściwy kształt

uzyskujemy najlepiej bandażem elastycznym poprzez kłos

wstępujący z obandażowaniem stawu wyżej

leżącego. Bandażujemy ściśle przy nasadzie, stopniowo

rozluźniając im wyżej. Formujemy masę mięśniowa

poprzez napięcia mięśni do zagojenia rany (z wyjątkiem

amputacji naczyniowych, gdzie ćwiczenia izometryczne

nie są wskazane) . Po zagojeniu rany włączamy

ćwiczenia czynne wolne i czynne oporowe.

OKRES PO ZAPROTEZOWANIU – CEL REHABILITACJI



posługiwanie sie proteza,



samoobsługa,



nauka chodu.

NAUKA CHODU



Zaczynamy  od  nauczenia  pacjenta  posługiwania  sie
proteza,  jak  ma  dbać  o  nią  i  o  kikut  (przed  chodzeniem
kikut  umyty,  idealnie  wysuszony,  należy  codziennie  prać
pończochy  kikutowe,  które  obowiązkowo  zakładamy  na
kikut).



Uczymy prawidłowo zakładać protezę - lej protezy
zakładamy zawsze w pozycji pośredniej dla stawu nad
amputacja.



Kolejny etap to pionizacja w barierkach (każdorazowo
sprawdzamy prawidłowość założenia protezy.



Nauka  przenoszenia  ciężaru  ciała  na  protezę,  stosujemy
ćwiczenia  równoważne,  balansujemy  ciałem,  uczymy  też
sterowania protezą    w chodzie.



  Nauka  chodzenia  w  barierkach,  zaczynamy  od
prawidłowego  stereotypu  chodu  -  najczęściej  jest  to
początkowo  chód  4–taktowy,  koniecznie  naprzemienny,
potem  dwutaktowy  (nie  może  być  trójtaktowy).  Przy
amputacji uda rozpoczynamy od kroku zdrową noga, bo to
warunkuje    prawidłową  długość  kroku.  Zwracamy  uwagę
na  równy  krok,  równy  czas  odbicia,  chód  naprzemienny,
korygujemy postawę ciała.

PROTETYK KOŃCZYNY DOLNEJ

Proteza jest konstrukcją techniczną zastępującą część lub całość

utraconej kończyny.

Protezy kończyn dolnych podzielić możemy analogicznie do poziomów

amputacji przy którym są stosowane.

Wyróżniamy więc:



protezy stopy,
- protezy części stopy,
- protezy całej stopy,



protezy przy wyłuszczeniu w stawie skokowym,



protezy podudzia (goleni),



protezy przy wyłuszczeniu w stawie kolanowym,



protezy uda,



protezy całej kończyny dolnej,

- protezy przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym,

- proteza przy amputacji przezmiednicznej.

Podział ze względu na okres używalności:

 Proteza tymczasowa – stosowana jako pierwsza proteza

                                      po  amputacji.  Służy  do  szybkiego
zaprotezowania  pacjenta,  jego  szybkiej  pionizacji  i  nauki
chodu,  kształtowania  i  hartowania  kikuta.  Istnieje    w  niej
możliwość wymiany leja protezowego, co pozwala        na
zniwelowanie  różnicy  zmniejszających  się  po  amputacji
obwodów  kikuta.  Okres  jej  używalności  zależy  od
osobniczych cech pacjenta        i w praktyce wynosi od 6
miesięcy do 1 roku.

 Proteza ostateczna (definitywna) – stosowana jako

docelowe  zaopatrzenie  po  protezie  tymczasowej  i
każdorazowo  przy następnym zaopatrzeniu protetycznym.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami      o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym okres jej używalności wynosi 3
lata.

LEJE KIKUTOWE

Lej  kikutowy  jest  miejscem  kontaktu  kikuta  z  protezą.
Ma  on  za  zadanie  stworzyć  właściwe  podparcie  masy
ciała  pacjenta  oraz  przeniesienie  ruchu  kikuta  na
protezę.

Leje kikutowe w protezach podudzia:

 PTB(Patellar Tendon Bearing),

PTS (Prothese Tibiale Suprakondylienne),

KMB (Kondylen – Bettung – Münster).

Leje kikutowe w protezach uda:

 czworokątne (klasyczne),

wzdłóżno-owalne (anatomiczne).

Nowoczesne leje komfortowe:

 silikonowe,

 żelowe,

 silikonowo-żelowe.

STOPY PROTEZOWE

Stopa  protezowa  jest  istotnym  elementem  konstrukcyjnym
protezy.  Spełnia  ona  rolę  podkurczą  jak  i  dynamiczną.
Zastępuje  ona  funkcje  górnego  i  dolnego  stawu  skokowego
oraz stawu śródstopno – paliczkowego.

Podział stóp protezowych:

 stopy typu SACH (Solid Ankle Cushion Heel),

 stopy przegubowe,

 stopy dynamiczne,

 stopy elektroniczne.

Modularne przeguby kolanowe pod względem rodzaju

wspomagania dzieli się na:
 mechaniczne przeguby kolanowe – w których

zastosowano wyrzutnie sprężynowe lub gumowe,

 hydrauliczne przeguby kolanowe – w których

mechanizm wspomagający zbudowany jest na jednostce

hydraulicznej,

 pneumatyczne przeguby kolanowe – w którym

mechanizm wspomagający zbudowany jest na jednostce

pneumatycznej,

 przeguby kolanowe sterowane mikroprocesorowo –

w którym na podstawie sygnałów przekazywanych z

czujników zamontowanych w elemencie podudzia

protezy, mierzących położenie goleni, szybkość kontową,

pozycję i obciążenie stopy. Informacje te przetwarzane

są przez mikroprocesor, który steruje mechanizmem

wspomagającym, opartym o konstrukcję pneumatyczną

bądź hydrauliczną.

Nowoczesny system zaopatrywania pacjentów w protezy

polega na indywidualnym podejściu do każdego

przypadku i indywidualnym doborze

elementów protezowych do potrzeb pacjenta. W

związku z tym wprowadzony został tzw. system mobilności.

Kryteriami podziału jest waga i aktywność pacjentów w

znaczeniu sprawności motorycznej.

Ze względu na aktywność system dzieli pacjentów na

pięć grupy:

 0 stopień mobilności - pacjent charakteryzujący się

brakiem możliwości samodzielnego poruszania się o

protezie ze względu na swój stan fizyczny i

psychiczny, nawet przy wykorzystaniu innych pomocy.

Wskazane

jest

jedynie

zaopatrzenie

protezę

kosmetyczną, nie służącą do poruszania się w niej, a

jedynie przywrócenia zewnętrznego wyglądu kończyny.

 1 stopień mobilności - pacjenci poruszający się

wewnątrz pomieszczeń. Pacjent jest w stanie lub w

perspektywie ma szansę na używanie protezy w celu

poruszania się po płaskiej, równej, jednopoziomowej

powierzchni. Odległość jaką może pokonać pacjent i czas

w jakim ją pokona jest poważnie ograniczona jego

wydolnością fizyczną,

 2 stopień mobilności - to ograniczone poruszanie się na

zewnątrz. Pacjent potrafi lub perspektywie ma szansę na

samodzielne poruszanie się o protezie także w terenie i

może podjąć próbę pokonywania niskich przeszkód, takich

jak nierówne podłoże, krawężnik lub pojedyncze schody.

Odległość jaką może pokonać pacjent i czas w jakim ją

pokona jest uzależniona od jego kondycji fizycznej,

 3 stopień mobilności – to nieograniczone poruszanie się

w terenie. Pacjent jest w stanie lub w perspektywie na

szansę na używanie protezy w różnorodnym trybie chodu i

na pokonywanie większości barier środowiskowych. Jest on

w stanie podjąć czynności zawodowe, terapeutyczne i

inne. Odległość jaką może pokonać pacjent oraz czas w

jakim ją pokona mogą być ograniczone w niewielkim

stopniu, zależnie od kondycji fizycznej,

 4 stopień mobilności – to niczym nie ograniczone

poruszanie się, nawet w trudnych warunkach. Pacjent

porusza się o protezie niezależnie od ukształtowania

terenu, pokonywanej odległości oraz czasu przebywania w

protezie.

Document Outline