Slajd 1

CEL WYKŁADU

1. Prezentacja głównych zmian zachodzących u kobiety

ciężarnej w zakresie układów:

- oddechowego
- krążeniowego
- moczowego
- pokarmowego
- kostno – szkieletowego
- metabolizmu
- wydzielania wewnętrznego

2. Omówienie znaczenia zmian anatomicznych i

czynnościowych z uwzględnieniem specyfiki pracy
zespołów ratownictwa medycznego.

Zmiany anatomiczne, fizjologiczne i

biochemiczne  zachodzące  podczas  ciąży
mają zarówno charakter miejscowy, jak i
układowy. Zmiany układowe są wynikiem
adaptacji  organizmu  matki  do  ciąży  w
celu  sprostania  wymaganiom  płodu  w
zakresie  jego  homeostazy  i  wzrastania
oraz przygotowania do porodu.

Przy prawidłowym przebiegu ciąży

odbywa  się  to  bez  zagrożenia  dobrej
kondycji  kobiety  ciężarnej  i  upośledzenia
jej  zdrowia.  W  większości  przypadków  u
ciężarnych

wzrasta

aktywność

fizjologiczna

układów

organizmu,

natomiast czasem zmniejsza się u nich
aktywność

niektórych

tkanek

czy

narządów, np. mięśni gładkich układu
moczowego lub pokarmowego.

Zmiany układowe powracają do

stanu sprzed ciąży w ciągu 6 tygodni po
porodzie.

WPROWADZENIE

ZMIANY ANATOMICZNE
I CZYNNOŚCIOWE U KOBIETY W CIĄŻY

Zmiany w układzie oddechowym

Zmiany w układzie krążenia
hematologiczne,
hemodynamiczne
Zmiany w układzie pokarmowym

Zmiany w układzie kostnym

Zmiany w układzie moczowym

Zmiany w układzie wydzielania
wewnętrznego
Zmiany w metabolizmie

Największe  zmiany  fizjologiczne  w  organizmie
ciężarnej  związane  są  ze  wzrostem  objętości  krwi
krążącej.  Mechanizm  odpowiedzialny  za  wzrost
objętości  krwi  nie  jest  do  końca  poznany.  Do
wystąpienia  tego  zjawiska  może  się  przyczyniać
aldosteron, którego stężenie wzrasta w okresie ciąży,
jak  również  estrogeny  i  progesteron,  które  wywierają
dodatni wpływ na równowagę wodno-elektrolitową.

Zmiany hemodynamiczne pojawiają się też w wyniku
zwiększenia

zapotrzebowania

metabolicznego

wzrastających

tkanek

płodowych,

zwiększenia

unaczynienia, zwłaszcza dróg rodnych (macicy) i
zwiększenia perfuzji innych narządów (nerek, skóry).
Zakres tych zmian uzależniony jest od budowy samej
ciężarnej, liczby przebytych ciąż i porodów oraz liczby
płodów w obecnej ciąży.

Całkowita  objętość  krwi  zwiększa  się  średnio  o  30-
50%.  U  kobiet  o  drobnej  budowie  objętość  krwi
zwiększa  się  o  około  20%,  podczas  gdy  u  otyłych
nawet o 100%.

UKŁAD KRĄŻENIA

Osocze krwi w okresie ciąży zwiększa

swoją objętość o 45% (wzrost objętości
zaczyna się w 6. tygodniu ciąży),
natomiast masa
erytrocytarna

tylko

20%

(wzrost

objętości zaczyna się w 20. tygodniu
ciąży).
Ten nierównomiemy wzrost objętości
osocza

erytrocytów

powoduje

fizjologiczną

niedokrwistość

ciężarnych (stężenie hemoglobiny spada
z 15 g/dl do 12 g/dl w 34. tygodniu ciąży).
Objętość osocza, a tym samym całkowita
objętość

krwi,

maksymalnie

wzrasta

między  32.  a  34.  tygodniem  ciąży  i
następnie  łagodnie  obniża  się  w  ostatnich
10  tygodniach  ciąży,  osiągając  poziom
około 25% zwiększenia objętości.

Podczas trzeciego okresu porodu

dochodzi

przejściowego

wzrostu

objętości  osocza  krwi,  a  następnie  do
szybkiego  jej  obniżania  się  do  wartości
sprzed  ciąży,  co  następuje  w  ciągu  10-14
dni po porodzie

UKŁAD KRĄŻENIA

Podczas  ciąży  występuje  zwiększenie
aktywności układu krzepnięcia,
które  wpływa  na  równowagę  między
wewnątrznaczyniowym    krzepnięciem  a
fibrynolizą. Wzrasta zarówno aktywność i
zużycie płytek krwi, jak i kompensacyjne
ich  wytwarzanie.  Wzrasta  także  stężenie
większości

czynników

krzepnięcia,

fibrynogenu (czynnik I)oraz czynnika VII,
VIII, IX, X i XII.

Natomiast  stężenia  czynnika  stabilizującego  fibrynę  obniża
się  aż  o  50%  w  terminie  porodu.  Dokładny  mechanizm
zmniejszonej  aktywności  fibrynolitycznej  w  czasie  ciąży  i
porodu

jest

nieznany.

Częściowo

zmiany

odpowiedzialne  jest  łożysko.  Podczas  porodu  wydalenie
łożyska  prowadzi  do  zwiększenia  koagulacji,  ale  także  do
spadku  fibrynolizy:  zostaje  zmniejszone  ryzyko  krwawienia
po  porodzie,  lecz  jednocześnie  zwiększa  się  ryzyko
zakrzepicy poporodowej. Krwawienie po porodzie hamowane
jest  również  dzięki  skurczom  macicy  prowadzącym  do
zamknięcia światła naczyń krwionośnych łożyska.

UKŁAD KRĄŻENIA

W wyniku powiększania się
rozmiarów macicy i unoszenia
przepony w miarę trwania ciąży
serce unosi się do góry i w lewo
z obrotem wzdłuż swojej długiej
osi,

tak

że

uderzenie

koniuszkowe jest przesunięte w
bok.

Wzrost objętości krwi oraz
przerost

mięśnia

sercowego

zwiększają jego pojemność o
70-80

mI.

Rozmiary

serca

zwiększają się o około 12% w
stosunku

wielkości

wyjściowej (wzrost masy serca o
około 9% i wzrost unaczynienia
włośniczkowego).

UKŁAD KRĄŻENIA

Wraz ze zmianami anatomicznymi dochodzi
do zmian w sposobie pracy serca.

Częstość  pracy  serca  ulega  przyspieszeniu  o
10-15 uderzeń  na minutę, wzrastając o 20%
w  ciąży  pojedynczej,  a  o  40%  w  ciąży
bliźniaczej.  Pierwszy  ton  serca  może  być
rozdwojony  i  głośniejszy  nad  koniuszkiem
serca,  a  drugi  ton  wzmożony  nad  tętnicą
płucną.  U około 90%  kobiet ciężarnych może
pojawić  się  późnoskurczowy  lub  wyrzutowy
szmer  związany  ze  wzrostem  objętości
wyrzutowej  serca,  który  zanika  wkrótce  po
porodzie.

Słyszalny

może

być

również

cichy,

przemijający

szmer

rozkurczowy,

pokrywający się z trzecim tonem serca.

Ważna jest prawidłowa interpretacja szmerów
serca w czasie ciąży, zwłaszcza szmerów
skurczowych, oraz ich różnicowanie ze
zmianami patologicznymi.

UKŁAD KRĄŻENIA

Na skutek wzrostu objętości wyrzutowej serca
oraz  przyspieszenia  czynności  serca  wzrasta
pojemność  minutowa  serca.  Maksymalny  jej
wzrost następuje w III trymestrze ciąży (o 40%
w  stosunku  do  wartości    występujących  poza
okresem  ciąży).  Pojemność  minutowa  serca
zaczyna rosnąć od 20. tygodnia ciąży - w 20.-
24.  tygodniu  wzrasta  o  8%,  w  28.  tygodniu  o
14%, a w 32. tygodniu o 30% (i na tym
poziomie  utrzymuje  się  do  czasu  porodu).  W
stosunku  do  pojemności  minutowej  serca  u
kobiety  nieciężarnej,  która  wynosi  4,5  l  na
minutę,  pojemność  minutowa  serca  kobiet  w
ciąży zwiększa się o 1,5 l na minutę i wynosi 6
l na minutę od 32. tygodnia ciąży.

Na  wartość  pojemności  minutowej  serca  w
dużym stopniu wpływają zmiany pozycji ciała i
czas trwania ciąży. Gdy na przykład kobieta w
zaawansowanej
ciąży  przyjmuje  pozycję  leżącą  na  plecach,
macica uciska na żyłę główną dolną i dochodzi
do  zmniejszenia  pojemności  minutowej  serca
na  skutek  zmniejszonego  powrotu  żylnego  do
serca.

UKŁAD KRĄŻENIA

Działanie  progesteronu  powoduje  rozszerzenie  naczyń
krwionośnych  u  ciężarnych  kobiet  i  zmniejszenie  o  20%
obwodowego oporu tętniczego. Poza tym w miarę rozwoju
ciąży  wzrasta  objętość  łożyska,  jako  rodzaju  "przetoki
tętniczo-żylnej". W konsekwencji dochodzi do niewielkiego
spadku  ciśnienia  tętniczego  skurczowego  i  nieco
większego spadku ciśnienia rozkurczowego.

Ciśnienie rozkurczowe ulega obniżeniu o 5-10 mm Hg
między 12. a 26. tygodniem ciąży i wraca do wartości
sprzed ciąży około 36. tygodnia.

Ośrodkowe ciśnienie żylne, które jest odzwierciedleniem
ciśnienia
panującego w prawej komorze serca, nie wykazuje zmian
w  przebiegu  ciąży  prawidłowej.  Ciśnienie  żylne  w  górnej
części  ciała  w  czasie  ciąży  nie  zmienia  się,  natomiast
znacznie  zwiększa  się  w  obrębie  kończyn  dolnych,
zwłaszcza  w  pozycji  leżącej  na  plecach,  stojącej  i
siedzącej. Te pozycje powodują ucisk ciężarnej macicy na
żyłę  główną  dolną  oraz  na  żyły  biodrowe  wspólne,  co  w
rezultacie  zmniejsza  powrót  krwi  do  serca,  zwiększa  3-
krotnie  ciśnienie  żylne  do  30  cm  słupa  HP  -  i  powoduje
obrzęki kończyn dolnych.

Przyjęcie przez ciężarną pozycji leżącej na boku powoduje
zniknięcie tych objawów i powrót ciśnienia żylnego do
normy.

UKŁAD KRĄŻENIA

Przepływ  krwi  w  większości  narządów  (piersi,  jelita)
kobiety  ciężarnej  zwiększa  się  i  stabilizuje  już  we
wczesnym  okresie  ciąży.  Natomiast  w  macicy,  nerkach  i
skórze przepływ krwi wzrasta wraz
z  wiekiem  ciążowym.  Zmiany  w  mięśniówce  tętnic
spiralnych  zachodzące  w  trakcie  trwania  ciąży  prawidłowej
prowadzą  do  spadku  oporu  naczyniowego  i  zwiększenia
łożyskowego przepływu krwi. Pod
koniec  ciąży  przepływ  krwi  przez  macicę  wynosi  700  ml  na
minutę
(tj.  10%  pojemności  minutowej  serca).  Z  tego  przepływu
80%  przechodzi  przez  matczyne  tętnice  spiralne  do
przestrzeni  międzykosmkowych,  gdzie  następuje  wymiana
gazów i substancji odżywczych.
Zmniejszenie  przepływu  krwi  przez  macicę  ma  szkodliwy
wpływ na
płód.  Wzrost  macicznego  oporu  naczyniowego  (nadmierne
skurcze,
wielowodzie) prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez
macicę,
Przepływ krwi przez nerki zwiększa się o 400 mI na minutę,
a przepływ krwi przez skórę, zwłaszcza stóp i rąk, o 600 mI
na minutę.
Skóra staje się bardziej ciepła, zaczerwieniona i wilgotna
- jest to
oznaka tracenia ciepła powstającego na skutek zwiększenia
metabolizmu kobiety ciężarnej i płodu.
W  przebiegu  ciąży  prawidłowej  wzrasta  zużycie  tlenu  o
10-16%,
jako konsekwencja wzrostu zużycia tlenu przez tkanki (płodu
i macicy).

UKŁAD KRĄŻENIA

Na całej długości dróg oddechowych

dochodzi  do  obrzęku  i  przekrwienia błony
śluzowej  z  powodu  poszerzenia  naczyń
włośniczkowych.  Działanie  progesteronu
bezpośrednio

drogi

oddechowe

powoduje poszerzenie tchawicy i oskrzeli,
co wpływa na zwiększenie wentylacji
pęcherzykowej.

Powiększająca się ciężarna macica

unosi przeponę ku górze o 4 cm,
powodując

zwiększenie

wymiaru

poprzecznego klatki piersiowej na skutek
szerszego ustawienia żeber (obwód klatki
piersiowej zwiększa się o około 6 cm).

Uniesienie przepony nie zakłóca jej

ruchów.

Mięśnie

brzuszne

wykazują

mniejsze napięcie i mniejszą aktywność w
ciąży,

powoduje

zmianę

toru

oddechowego

żebrowego

przeponowy.

UKŁAD ODDECHOWY

W  miarę  rozwoju  ciąży  stopniowo  wzrasta
objętość oddechowa(o 35-50%) i zwiększa się
pojemność  wdechowa  płuc  (o  5-10%  -
maksimum  wzrostu  w  22.-24.  tygodniu
ciąży).

Całkowita pojemność płuc ulega zmniejszeniu
o 4-5% z powodu uniesienia przepony, a
funkcjonalna pojemność zalegająca płuc i jej
składowe,

czyli

objętość

zalegająca

wydechowa  objętość  rezerwowa,  zmniejszają
się  o  20%.  Większa  objętość  oddechowa  i
mniejsza  objętość  zalegająca  są  przyczyną
zwiększenia  się  wentylacji  pęcherzykowej
płuc o 65% w czasie ciąży.

Zmiany

czynnościowe

układzie

oddechowym  obejmują  nieznaczny  wzrost
częstości  oddechów,  50%  wzrost  wentylacji
minutowej  płuc  oraz  stały  wzrost  zużycia
tlenu (o 15-20%) do czasu porodu
w  stosunku  do  wartości  występujących  poza
okresem ciąży.

UKŁAD ODDECHOWY

Zwiększone zużycie tlenu jest spowodowane wzrostem metabolizmu
tkanek serca i mięśni oddechowych matki oraz płodu.

Pod koniec ciąży połowa wzrostu zapotrzebowania ciężarnej na tlen
przeznaczona jest na zaspokojenie potrzeb płodu. Wraz ze zwiększeniem
objętości oddechowej płuc wzrasta o 26% objętość minutowa płuc i w miarę jej
wzrostu pojawia się hiperwentylacja ciężarnej w związku ze spadkiem stężenia
CO2 w pęcherzykach płucnych).

UKŁAD ODDECHOWY

Na skutek zmian hormonalnych występujących
w czasie ciąży, głównie relaksacyjnego
działania progesteronu na mięśnie gładkie
przewodu
pokarmowego, dochodzi do rozluźnienia
mięśni, spowolnienia motoryki mięśniówki,
upośledzenia czynności zwieraczy przełyku i
poszerzenia przewodu pokarmowego. Jest to
przyczyną zalegania treści pokarmowej w
jelitach (zaparć) i refluksu żołądkowego
("zgagi").

Efekt działania progesteronu w postaci
relaksacji mięśni lub rozstrzeni rozworu
przełykowego może predysponować do
powstania przepukliny rozworu przełykowego.

Powiększająca się w czasie ciąży macica
zmienia położenie żołądka i jelit,
przemieszczając je ku górze, ale - oprócz
zwiększenia ciśnienia brzusznego - nie wpływa
to negatywnie na metabolizm w obrębie
przewodu pokarmowego.

UKŁAD POKARMOWY

W obrębie jamy ustnej
obserwuje się wzmożone
wydzielanie śliny
oraz zmianę prawidłowego
zasadowego odczynu pH śliny w
kierunku odczynu kwaśnego. Te
zmiany, bardziej niż brak
wapnia w zębach, predysponują
do powstawania próchnicy.

Dziąsła stają się przerośnięte
i przekrwione, co sprzyja ich
rozpulchnieniu i krwawieniu.
Przyczynia się do tego również
wysokie stężenie estrogenów
lub niedobór witaminy C.

Zmiany w obrębie dziąseł cofają
się już we wczesnym połogu.

UKŁAD POKARMOWY

Wytwarzanie kwasu solnego w żołądku
czasami jest nadmierne, zwłaszcza w I
trymestrze ciąży, a czasami ulega
zmniejszeniu – jest to zjawisko dość
powszechnie występujące. Niektóre
przypadki niewyjaśnionej niedokrwistości są
związane z dużym niedoborem kwasu
solnego w soku żołądkowym. Gastryna
(produkowana też przez łożysko) zwiększa
objętość żołądka oraz zmniejsza kwaśność
soku żołądkowego.

Zmiany w obrębie żołądka w postaci wzrostu
kwaśności soku żołądkowego, wydłużonego
czasu opróżniania żołądka i wzrostu ciśnienia
wewnątrzżołądkowego oraz przyjmowanie
przez ciężarną pozycji leżącej stwarzają
niebezpieczeństwo zarzucania treści
żołądkowej i aspiracji treści pokarmowej do
dróg oddechowych.

UKŁAD POKARMOWY

Ruchy robaczkowe jelit w czasie ciąży ulegają osłabieniu z powodu
relaksacyjnego działania progesteronu na mięśniówkę jelit
(zmniejszenie wydzielania motyliny, peptydu stymulującego mięśnie
gładkie jelit). Pasaż żołądkowo-jelitowy jest wolny, co sprzyja lepszemu
trawieniu i wchłanianiu się treści pokarmowej.

Funkcja pęcherzyka żółciowego w czasie ciąży zmienia się na
skutek hipotonii mięśni gładkich. Czas opróżniania pęcherzyka wydłuża
się, a aktywność cholinoesterazy we krwi zmniejsza o 25%.
Względny zastój żółci i wzrost stężenia cholesterolu sprzyjają tworzeniu
się kamieni żółciowych u ciężarnych.

W prawidłowo przebiegającej ciąży wątroba nie wykazuje zmian
morfologicznych, a zmiany czynnościowe są niewielkie. Wzrasta aktywność
fosfatazy alkalicznej, a spada stężenie albumin i (nieznacznie)
globulin we krwi. Wyjątkowo stwierdza się podwyższone stężenie
bilirubiny bezpośredniej i urobilinogenu.

Wyniki prób czynnościowych wątroby świadczą o upośledzeniu
jej czynności metabolicznej w postaci gorszego wydalania produktów
przemiany komórki wątroby i gorszego odpływu żółci.

UKŁAD POKARMOWY

Chrząstkozrost krzyżowo-biodrowy
oraz spojenie łonowe ulegają
poszerzeniu
i ograniczają ruchomość miednicy
począwszy od 10.-12. tygodnia ciąży.

Zmiany te mają związek z działaniem
reIaksyny, której stężenie w surowicy
krwi wzrasta między 7. a 10.
tygodniem ciąży,
osiągając maksimum w 38.-42.
tygodniu ciąży.

Zmiany w postawie ciała kobiety
następują dopiero w zaawansowanej
ciąży:
wygięcie górnej części kręgosłupa do
tyłu kompensuje przesunięcie punktu
ciężkości ciała spowodowane
zwiększeniem rozmiarów brzucha.

UKŁAD KOSTNO -
SZKIELETOWY

W ciąży prawidłowej obie nerki zwiększają swoją długość o 1-
1,5
cm, czemu towarzyszy wzrost ciężaru nerki; sam miąższ
nerkowy
zmienia się nieznacznie. Objętość miedniczek nerkowych
zwiększa
się w czasie ciąży z 10 mI do 60 mI. Występuje znaczne
poszerzenie
moczowodów, głównie moczowodu po stronie prawej. Sprzyja to
zaleganiu moczu w poszerzonych drogach moczowych (aż do
200 mI
moczu).
Zastój w obrębie nerki powoduje powstanie wodonercza
ciążowego
(hydronephrosis), a w obrębie moczowodu wodniaka
moczowodu
(hydroureter).

Powyższe zmiany tłumaczy się następującymi czynnikami:

• podwyższonym stężeniem progesteronu, które prowadzi
do hipotonii mięśni gładkich moczowodów (wysokie
stężenie progesteronu u nieciężarnych nie prowadzi do
zastoju w moczowodach);
• uciskiem splotu żylnego więzadła wieszadłowego
(lejkowo-miednicowego)jajnika części moczowodu,
prowadzącym do poszerzenia moczowodu powyżej miejsca
uciśniętego;
• skręceniem w prawo macicy ciężarnej, co prowadzi
najczęściej doposzerzenia prawego moczowodu;
• przerostem mięśni gładkich w końcowej 1/3 moczowodu,
co prowadzi do zmniejszenia światła moczowodu i tym
samym poszerzeniagórnych 2/3 moczowodu.

UKŁAD MOCZOWY

U ponad połowy kobiet ciężarnych w moczu pojawia się
glukoza,jako efekt zmniejszonej tolerancji glukozy i
obniżenia progu nerkowego.

Wraz ze wzrostem filtracji kłębuszkowej występuje
upośledzenie pojemności resorpcyjnej cewek
moczowych dla przesączanej glukozy i dochodzi do
glikozurii, która nie jest zależna od stężenia glukozy we
krwi.

Oprócz glukozy w moczu kobiet ciężarnych pojawiają
się aminokwasy, witaminy rozpuszczalne w wodzie,
hormony steroidowe i gonadotropina kosmówkowa.

Białkomocz rzędu 200-300 mg na dobę uznawany jest
za fizjologiczny, natomiast białkomocz wynoszący 500
mg na dobę sugeruje podłoże patologiczne.

W wyniku pojawienia się w moczu wymienionych
substancji, które mogą stanowić pożywkę dla bakterii,
zwiększa się predyspozycja do zakażeń dróg
moczowych w czasie ciąży.
Zwiększa się również pH moczu ciężarnych - do
odczynu zasadowego.

UKŁAD MOCZOWY

DNO MACICY A OKRES
CIĄŻY

Dno macicy znajduje się:

w końcu 16. tygodnia: 1-2 palce nad
spojeniem łonowym,

w końcu 20. tygodnia: 2-3 palce
poniżej pępka,

w końcu 24. tygodnia: na wysokości
pępka,

w końcu 28. tygodnia: 2-3 palce
powyżej pępka,

w końcu 32. tygodnia: w połowie
odległości między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym,

w końcu 36. tygodnia: przylega do
łuków żebrowych - najwyższe
położenie dna macicy

w końcu 40. tygodnia: 1-2 palce
poniżej łuków żebrowych, a więc w
przybliżeniu na tej samej wysokości, co w
końcu 32. tygodnia ciąży.

Document Outline