ŚWIADCZENIA Z
TYTUŁU
UBEZPIECZENIA
CHOROBOWEGO
ŚWIADCZENIA Z
TYTUŁU
UBEZPIECZENIA
CHOROBOWEGO
Objęcie ubezpieczeniem chorobowym ma nam
gwarantować prawo do świadczeń z
systemu ubezpieczeń społecznych w
przypadku choroby lub macierzyństwa.
Ubezpieczeniu chorobowemu mogą podlegać
osoby objęte ubezpieczeniami emerytalnym
i rentowym.
Będąc objętym ubezpieczeniem chorobowym
możemy liczyć na to, że w razie choroby lub
macierzyństwa, będziemy mieli prawo do
świadczeń, które mają rekompensować
niemożność zarobkowania w czasie
niezdolności do pracy.
OBOWIĄZKOWO UBEZPIECZENIU
CHOROBOWEMU PODLEGAJĄ OSOBY OBJĘTE
OBOWIĄZKOWO UBEZPIECZENIAMI:
Emerytalnym i Rentowymi, które są:
Pracownikami,
Członkami rolniczych spółdzielni
produkcyjnych i spółdzielni kołek rolniczych,
Osobami odbywającymi służbę zastępczą.
Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO
PRZYSŁUGUJĄ NASTĘPUJĄCE ŚWIADCZENIA:
Zasiłek
chorobowy
– z tytułu niezdolności do pracy
spowodowanej chorobą,
Świadczenie
rehabilitacyjne
– dla osoby, która po
wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal
niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja
lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,
Zasiłek
wyrównawczy
– dla osób będącego
pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo
obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego
uszczerbku na zdrowiu,
Zasiłek
macierzyński
– z tytułu urodzenia dziecka
lub przyjęcia go na wychowanie,
Zasiłek
opiekuńczy
– w razie konieczności
sprawowania opieki nad dzieckiem lub innym
członkiem rodziny w uzasadnionych przypadkach.
ZASIŁEK CHOROBOWY
Zasiłek chorobowy przysługuje
ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do
pracy w czasie trwania ubezpieczenia
chorobowego.
Przysługuje przez okres trwania niezdolności
do pracy, nie dłużej jednak niż przez okres
do 182 dni lub 270 dni jeżeli niezdolność
do pracy jest spowodowana gruźlicą
(oznaczoną przez lekarza w zaświadczeniu
lekarskim kodem "D") albo przypada na
okres ciąży.
KOMU PRZYSŁUGUJE
pracownikom,
osobom wykonującym pracę nakładczą,
członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i
spółdzielni kółek rolniczych,
osobom wykonującym pracę na podstawie umowy
agencyjnej lub umowy zlecenia albo innej umowy o
świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem
cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia oraz
osobom z nimi współpracującym,
osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz
osobom z nimi współpracującym,
osobom wykonującym odpłatnie pracę, na podstawie
skierowania do pracy, w czasie odbywania kary
pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
duchownym,
osobom odbywającym służbę zastępczą.
PRAWO DO ZASIŁKU CHOROBOWEGO PO
USTANIU TYTUŁU UBEZPIECZENIA
Zasiłek chorobowy przysługuje, jeżeli niezdolność do
pracy powstała:
w czasie trwania ubezpieczenia i trwa nieprzerwanie
również po ustaniu tytułu ubezpieczenia,
po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli trwała co
najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 14
dni od ustania tytułu ubezpieczenia,
po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli trwała co
najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu 3
miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia i była
spowodowana chorobą zakaźna lub inną chorobą
(oznaczoną w zaświadczeniu lekarskim kodem
literowym "E").
ZASIŁEK CHOROBOWY NIE
PRZYSŁUGUJE.
Gdy osoba niezdolna do pracy:
ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności
do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
kontynuuje po ustaniu ubezpieczenia działalność zarobkową lub
podjęła działalność zarobkową, stanowiącą tytuł do objęcia
obowiązkowo bądź dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo
zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy
z powodu choroby,
jest uprawniona do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
nie nabyła prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, ponieważ
podlegała ubezpieczeniu chorobowemu nieprzerwanie przez okres
nie dłuższy niż 90 dni,
podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
BRAK PRAWA DO ZASIŁKU
Jeśli niezdolność do pracy spowodowana została
umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem
popełnionym przez ubezpieczonego.
Jeśli niezdolność do pracy spowodowana została
nadużyciem alkoholu (fakt ten jest stwierdzony przez
lekarza kodem "C" w zaświadczeniu lekarskim),
ubezpieczony traci prawo do zasiłku chorobowego za
okres pierwszych 5 dni tej niezdolności. Okoliczność ta
może być także ustalona w innym trybie, np. w
postępowaniu powypadkowym.
Jeżeli zostanie stwierdzone, że w czasie tego zwolnienia
od pracy wykonywał pracę zarobkową albo wykorzystywał
zwolnienie lekarskie w sposób niezgodny z jego celem.
Jeśli niezdolność do pracy przypada na okres pobytu w
areszcie tymczasowym lub odbywania kary pozbawienia
wolności.
OKRES WYCZEKIWANIA:
Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie
okresu wyczekiwania. Okres ten jest zróżnicowany w zależności od
charakteru ubezpieczenia.
Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego:
1) po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego-
jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,
2) od dnia 1 stycznia 2009 r. po upływie 90 dni nieprzerwanego
ubezpieczenia chorobowego(wcześniej okres ten wynosił 180 dni.)-
jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.
Do okresu ubezpieczenia zalicza się poprzednie okresy ubezpieczenia
chorobowego, jeżeli przerwa w ubezpieczeniu nie przekracza 30 dni
albo jest spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub
odbywaniem czynnej służby wojskowej.
BEZ OKRESU WYCZEKIWANIA:
absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali
objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do
ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia
ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia
studiów wyższych,
ubezpieczonym, których niezdolność do pracy
spowodowana została chorobą zawodową lub
wypadkiem w pracy (zasiłek z ubezpieczenia
wypadkowego) albo wypadkiem w drodze do pracy lub
z pracy (zasiłek z ubezpieczenia chorobowego),
ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się co
najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego
ubezpieczenia chorobowego,
posłom i senatorom, którzy przystąpią do
ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od
ukończenia kadencji.
WYSOKOŚĆ ZASIŁKU
CHOROBOWEGO
Zasiłek chorobowy wypłacany jest w wysokości 80% kwot stanowiących
podstawę jego wymiaru,
Za okres pobytu w szpitalu w wysokości 70% podstawy wymiaru.
(Miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu od 15 do 33
dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym w przypadku
pracownika, który ukończył 50 rok życia, wynosi 80% podstawy wymiaru)
Zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru w
przypadku , gdy niezdolność do pracy:
powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
przypada na okres ciąży,
powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim
przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów lub
poddania się zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów
OBNIŻENIE ZASIŁKU CHOROBOWEGO O 25%
W ciągu 7 dni od daty otrzymania zaświadczenia
lekarskiego o czasowej niezdolności do pracy
ubezpieczony jest zobowiązany dostarczyć do
Zakładu Pracy a lekarz wystawiający druk ZUS-
ZLA do jednostki terenowej ZUS.
Okres ten jest liczony od następnego dnia po dacie
otrzymania tego zaświadczenia.
Jeżeli ubezpieczony nie dotrzyma siedmiodniowego
terminu, zasiłek chorobowy ulega obniżeniu o 25%
za
okres od ósmego dnia orzeczonej niezdolności do pracy
do dnia dostarczenia zaświadczenia lekarskiego.
!Obniżenia tego nie stosuje się tylko wówczas, gdy
dostarczenie zaświadczenia lekarskiego po terminie
nastąpiło z przyczyn niezależnych od ubezpieczonego.
DOKUMENTY:
Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest
zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na
druku ZUS ZLA.
Jeżeli zasiłek wypłacany jest przez ZUS, do jego wypłaty niezbędne jest
zaświadczenie płatnika składek wystawione na druku ZUS Z-3- w przypadku
pracowników albo ZUS Z-3a - w przypadku pozostałych ubezpieczonych.
Dodatkowo do wypłaty przez ZUS zasiłku za okres po ustaniu ubezpieczenia
osoba występująca o zasiłek składa oświadczenie o zaprzestaniu i
niepodjęciu działalności zarobkowej, o nieustaleniu prawa do emerytury lub
renty z tytułu niezdolności do pracy, zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego oraz o
niepodleganiu obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
Odrębne zaświadczenie lekarskie potwierdzające stan ciąży, jeżeli w
zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA nie został wpisany kod „B" - w przypadku
niezdolności do pracy przypadającej na okres ciąży,
Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy w razie niezdolności do pracy
spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy.
ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE
Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje
ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu
zasiłku chorobowego nadal jest niezdolny do
pracy z powodu choroby, a dalsze leczenie
lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie
przez niego zdolności do pracy.
KOMU NIE PRZYSŁUGUJE
ŚWIADCZENIE
osobie, która ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu
niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego.
jeżeli ubezpieczony jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych,
zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
natomiast za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia dodatkowo -
jeżeli ubezpieczony kontynuuje lub podjął działalność zarobkową
albo podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
w okresach, w których ubezpieczony przebywa w areszcie
tymczasowym albo odbywa karę pozbawienia wolności oraz w
przypadkach, w których niezdolność do pracy spowodowana
została przez ubezpieczonego w wyniku umyślnego przestępstwa
lub wykroczenia.
jeżeli ubezpieczony wykonuje w okresie pobierania tego
świadczenia pracę zarobkową lub wykorzystuje czas, na który
przyznane zostało świadczenie rehabilitacyjne, w sposób
niezgodny z jego celem.
WYSOKOŚĆ ŚWIADCZENIA
REHABILITACYJNEGO:
Świadczenie rehabilitacyjne wypłacane jest
w wysokości 90% przychodu stanowiącego
podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za
okres pierwszych trzech miesięcy (90
dni) pobierania świadczenia oraz 75%
podstawy wymiaru za pozostały okres.
Jeżeli niezdolność do pracy przypada w
okresie ciąży, świadczenie rehabilitacyjne
przysługuje w wysokości 100% podstawy
wymiaru.
DOKUMENTACJA
Świadczenie rehabilitacyjne przyznawane jest na wniosek
ubezpieczonego.
Ubezpieczony powinien złożyć w tej sprawie wniosek na druku
ZUS Np-7, na co najmniej 6 tygodni przed zakończeniem
okresu wypłaty zasiłku chorobowego. Do wypłaty świadczenia
rehabilitacyjnego wymagane jest dodatkowo zaświadczenie
płatnika składek wystawione na druku ZUS Z-3a.
Do wniosku o świadczenie rehabilitacyjne należy dołączyć
zaświadczenie o stanie zdrowia na druku ZUS N-9
wystawione przez lekarza leczącego.
Jeżeli świadczenie rehabilitacyjne przypada na okres
ciąży, do jego wypłaty w wysokości 100% niezbędne jest
zaświadczenie lekarskie stwierdzające stan ciąży, jeżeli
zaświadczenie takie nie było składane do ustalenia zasiłku
chorobowego w wysokości 100% podstawy wymiaru.
ZASIŁEK OPIEKUŃCZY:
Zasiłek opiekuńczy przysługuje
ubezpieczonemu z tytułu sprawowania opieki
nad:
zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8,
chorym dzieckiem w wieku do lat 14,
innym chorym członkiem rodziny.
ZASIŁEK OPIEKUŃCZY PRZYSŁUGUJE BEZ
OKRESU WYCZEKIWANIA NAD ZDROWYM
DZIECKIEM W WIEKU DO LAT 8 PRZYSŁUGUJE:
w razie nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub
szkoły, do których uczęszcza dziecko,
w przypadku porodu lub choroby małżonka stale opiekującego
się dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia temu
małżonkowi sprawowanie opieki,
w razie pobytu małżonka stale opiekującego się dzieckiem w
stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej.
Prawo do zasiłku opiekuńczego przysługuje tylko wtedy, jeżeli
nie ma innego członka rodziny pozostającego we wspólnym
gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić opiekę.
Do zasiłku opiekuńczego z tytułu opieki nad dziećmi ma prawo
zarówno matka jak i ojciec dziecka. Zasiłek opiekuńczy
wypłaca się jednak tylko jednemu z rodziców, temu który
wystąpi z wnioskiem o jego wypłatę za dany okres.
KIEDY NIE PRZYSŁUGUJE
jeśli konieczność sprawowania opieki
przypada na okres przebywania w areszcie
tymczasowym lub odbywania kary
pozbawienia wolności.
za okres sprawowania opieki przypadający
w okresie przerwy w ubezpieczeniu
chorobowym spowodowanej zawieszeniem
wykonywania działalności gospodarczej, na
podstawie przepisów o swobodzie
działalności gospodarczej.
gdy zostanie stwierdzone, że w czasie
zwolnienia od pracy z powodu konieczności
sprawowania opieki ubezpieczony
wykorzystuje to zwolnienie do innych celów
niż sprawowanie opieki lub wykonuje pracę
zarobkową.
OKRES WYPŁATY ZASIŁKU
OPIEKUŃCZEGO:
60 dni w ciągu roku kalendarzowego - jeżeli
opieka sprawowana jest nad dzieckiem
zdrowym do lat 8 lub dzieckiem chorym
w wieku do 14 lat,
14 dni w ciągu roku kalendarzowego - jeśli
opieka dotyczy chorego dziecka w wieku
powyżej 14 lat lub innego chorego
członka rodziny.
Jest to wymiar przysługujący łącznie matce i
ojcu dziecka, bez względu na liczbę dzieci
oraz niezależnie od liczby innych członków
rodziny uprawnionych do zasiłku
opiekuńczego oraz od liczby innych
członków rodziny wymagających opieki.
WYSOKOŚĆ ZASIŁKU
OPIEKUŃCZEGO:
Zasiłek opiekuńczy przysługuje w wysokości
80% podstawy jego wymiaru.
Wypłaca się go za każdy dzień niezdolności do
pracy z powodu konieczności sprawowania
opieki, w tym również za dni ustawowo wolne
od pracy.
DOKUMENTACJA:
•
Przyznanie i wypłata zasiłku opiekuńczego
następuje po złożeniu przez ubezpieczonego
wniosku o ten zasiłek na formularzu ZUS Z-
15. Formularz ten powinien być złożony przy
każdorazowym ubieganiu się o zasiłek
opiekuńczy.
Dokumentami wymaganymi do wypłaty zasiłku
opiekuńczego z powodu konieczności sprawowania
opieki nad dzieckiem w wieku do lat 8 w przypadku:
•
nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub
szkoły, do których uczęszcza dziecko - jest
oświadczenie ubezpieczonego w tej sprawie,
•
izolacji dziecka z powodu podejrzenia o nosicielstwo
zarazków choroby zakaźnej - decyzja właściwego
inspektora sanitarnego zarządzającego izolację,
•
porodu lub choroby małżonka stale opiekującego się
dzieckiem, jeżeli poród lub choroba uniemożliwia
małżonkowi sprawowanie opieki albo pobytu małżonka
stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym
zakładzie opieki zdrowotnej - zaświadczenie lekarskie,
wystawione na zwykłym blankiecie przez lekarza
upoważnionego do wystawiania zaświadczeń
lekarskich, stwierdzające okres niemożności
sprawowania opieki.
ZASADY ORZEKANIA O
NIEZDOLNOŚCI DO PRACY
NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY
Pojecie niezdolności do pracy definiuje ustawa
z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.
Art. 12
Art. 12 ust.1. Niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która
całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu
naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po
przekwalifikowaniu.
Ustawa rozróżnia całkowitą i częściową niezdolność do pracy.
Art.12 ust.2. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność
do wykonywania jakiejkolwiek pracy.
Art.12 ust.3. Częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym
stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych
kwalifikacji.
Stwierdzenie niezdolności do pracy oraz zakwalifikowanie osoby
badanej jako całkowicie lub częściowo niezdolnej do pracy następuje
po ustaleniu okoliczności wskazanych w art. 13 ustawy.
Art. 13
Art. 13 ust.1. – okoliczności decydujące o stwierdzeniu istnienia i stopniu
niezdolności do pracy
1) stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej
sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji;
2) możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowość
przekwalifikowania zawodowego, biorąc pod uwagę rodzaj i charakter dotychczas
wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne.
Renta z tytułu niezdolności do pracy jest co do zasady świadczeniem
okresowym, ponieważ niezdolność do pracy ocenia się w kontekście aktualnego
stanu zdrowia pacjenta potwierdzonego wynikami badań oraz w aktualnym
stanie wiedzy medycznej o stwierdzonych dysfunkcjach
organizmu.
Art.13 ust.2. Niezdolność do pracy orzeka się na okres nie dłuższy niż 5 lat,
z zastrzeżeniem ust. 3.
Art.13 ust.3. Niezdolność do pracy orzeka się na okres dłuższy niż 5 lat, jeżeli
według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy przed
upływem tego okresu.
Art.13 ust.3a. Jeżeli osobie uprawnionej do renty z tytułu niezdolności do pracy przez
okres co najmniej ostatnich 5 lat poprzedzających dzień badania lekarskiego brakuje
mniej niż 5 lat do osiągnięcia wieku emerytalnego określonego w art. 24 ust.1, w
przypadku dalszego stwierdzenia niezdolności do pracy orzeka się niezdolność do pracy na
okres do dnia osiągnięcia tego wieku.
W przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu
powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w
zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych orzeka się niezdolność do
samodzielnej egzystencji.
Oceny istnienia niezdolności do pracy oraz kwalifikacji stopnia niezdolności do
pracy dokonuje Lekarz Orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
Orzeczenie o niezdolności do pracy wydawane jest z uwzględnieni elementów
określonych w art. 14 ustawy.
Art. 14
Art. 14 ust.1.
1.
daty powstania niezdolności do pracy,
2.
trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do
pracy,
3.
związku przyczynowego niezdolności do pracy lub
śmierci z określonymi okolicznościami,
4.
trwałości lub przewidywanego okresu niezdolności do
samodzielnej egzystencji,
5.
celowości przekwalifikowania zawodowego.
Jeżeli nie ma możliwości ustalenia daty powstania niezdolności
do pracy, natomiast ustalono okres, w którym niezdolność do
pracy powstała, za datę powstania niezdolności przyjmuje się
datę końcową tego okresu. Jeżeli nie ma możliwości ustalenia
ani daty, ani okresu powstania niezdolności do pracy, za datę
powstania niezdolności przyjmuje się datę zgłoszenia wniosku
o świadczenie.
RENTA SOCJALNA
•
Renta socjalna jest świadczeniem przeznaczonym dla osób u których niezdolność do
pracy powstała przed osiągnięciem osiemnastego roku życia lub do 25 roku życia,
ale podczas nauki w szkole lub w szkole wyższej. Nie mogą z tego świadczenia
korzystać jednak osoby u których niezdolność do pracy powstała po 26 roku życia,
•
Zasady przyznawania renty socjalnej określa ustawa z dnia 27 czerwca 2003 r. o
rencie socjalnej (Dz. U. z dnia 1 sierpnia 2003 r.).
•
Warunki wymagane do przyznania renty socjalnej normuje art. 4 ustawy:
Art. 4.
1. Renta socjalna przysługuje osobie pełnoletniej całkowicie niezdolnej do pracy z powodu
naruszenia sprawności organizmu, które powstało:
1) przed ukończeniem 18 roku życia;
2) w trakcie nauki w szkole lub w szkole wyższej - przed ukończeniem 25 roku życia;
3) w trakcie studiów doktoranckich lub aspirantury naukowej.
2. Osobie, która spełnia warunki określone w ust. 1, przysługuje:
1) renta socjalna stała - jeżeli całkowita niezdolność do pracy jest trwała;
2) renta socjalna okresowa - jeżeli całkowita niezdolność do pracy jest okresowa.
3. Renta socjalna okresowa przysługuje przez okres wskazany w decyzji jednostki organizacyjnej
Ustawa w art. 7 i 8 ust. 1 wskazuje osoby, którym pomimo spełnienia warunków
nie można przyznać lub należy wstrzymać wypłatę renty:
Art. 7.
1. Renta socjalna nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury, uposażenia w stanie
spoczynku, renty z tytułu niezdolności do pracy, renty inwalidzkiej lub pobierającej
świadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych, renty strukturalnej, a
także osobie uprawnionej do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia
przedemerytalnego.
2. Renta socjalna nie przysługuje osobie będącej właścicielem lub posiadaczem (samoistnym
lub zależnym) nieruchomości rolnej w rozumieniu Kodeksu cywilnego o powierzchni
użytków rolnych przekraczającej 5ha przeliczeniowych. Osobie będącej współwłaścicielem
nieruchomości rolnej nie przysługuje renta socjalna, jeśli udział tej osoby przekracza 5 ha
przeliczeniowych.
Art. 8.
1. Renta socjalna nie przysługuje za okres tymczasowego aresztowania lub odbywania kary
pozbawienia wolności.
Renta socjalna nie może być również wypłacana osobie, która podjęła pracę
zarobkową lub rozpoczęła prowadzenie działalności gospodarczej:
Art. 10.
1. Prawo do renty socjalnej zawiesza się w razie osiągania przychodu z tytułu działalności
podlegającej obowiązkowi ubezpieczenia społecznego.
2. Za działalność podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia społecznego, o której mowa w ust.
1, uważa się zatrudnienie, służbę, o której mowa w art. 6 ust. 1 pkt 4 i 6 ustawy o
emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, lub inną pracę zarobkową
albo prowadzenie działalności pozarolniczej.
wysokość renty socjalnej wynosi 84 % kwoty najniższej renty z tytułu całkowitej
niezdolności do pracy określonej w ustawie o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych
wysokość renty socjalnej od dnia 1 marca 2008 r. wynosi 534, 48 zł
PODSTAWOWE ZASADY ORZECZNICTWA
LEKARSKIEGO PRZY ORZEKANIU O
NIEZDOLNOŚCI DO PRACY DLA CELÓW
ŚWIADCZEŃ DŁUGOTERMINOWYCH W RAMACH
ZUS:
•
Od orzeczenia lekarza orzecznika osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw do komisji
lekarskiej Zakładu. Sprzeciw można złożyć w ciągu 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia.
•
Sprzeciw wnosi się za pośrednictwem jednostki organizacyjnej Zakładu właściwej ze
względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej.
•
Komisja lekarska nie rozpatruje sprzeciwu wniesionego po terminie. W uzasadnionych
przypadkach Zakład, na wniosek osoby zainteresowanej, może przywrócić termin na
wniesienie sprzeciwu, w tym w szczególności w razie odrzucenia przez sąd odwołania od
decyzji w przypadku określonym w art. 4779 § 31 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. -
Kodeks postępowania cywilnego. W przypadkach tych pismo należy kierować do Głównego
Lekarza Orzecznika.
•
Prezesowi Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przysługuje prawo wniesienia zarzutu
wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika
•
Zarzut wadliwości jest środkiem umożliwiającym sprawowanie kontroli nad zgodnością
wydawanych orzeczeń z zasadami orzecznictwa o niezdolności do pracy.
•
W imieniu Prezesa prawo do składania zarzutów wadliwości orzeczeń posiadają Główni
Lekarze Orzecznicy Oddziałów ZUS .
•
Zarzut Wadliwości może być złożony w terminie 14 dni od daty wydania orzeczenia.
•
Złożenie sprzeciwu lub zarzutu wadliwości powoduje przekazanie sprawy do oceny komisji
lekarskiej zakładu.
•
Komisje lekarskie Zakładu stanowią organ drugiej instancji w sprawach z zakresu
orzecznictwa o niezdolności do pracy w ramach ZUS.
•
Komisje lekarskie działają w wyznaczonych przez Prezesa Oddziałach ZUS.
•
Komisja Lekarska orzeka w składzie 3-osobowym. Orzeczenie komisji lekarskiej jest
ostateczne i nie przysługuje od niego środek zaskarżenia w ramach wewnętrznej kontroli
instancyjnej w ZUS.
•
Na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej organ rentowy wydaje decyzje administracyjną
od której przysługuje odwołanie do sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych.
Podstawowym aktem prawnym regulującym funkcjonowanie orzecznictwa
w sprawach niezdolności do pracy w ramach ZUS jest Rozporządzenie
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie
orzekania o niezdolności do pracy. Ze wskazanego aktu prawnego
wynikają następujące podstawowe zasady przeprowadzania badań w
sprawach wniosków z tytułu niezdolności do pracy :
§ 3.
•
Ust.1. Oddział Zakładu w wyznaczonym terminie kieruje osobę, w stosunku do
której ma być wydane orzeczenie, na badania przeprowadzane przez lekarza
orzecznika, lekarza konsultanta, psychologa, na badania dodatkowe lub na
obserwację szpitalną.
•
Ust. 2. W razie niestawienia się osoby wezwanej na badanie lub obserwację bez
uzasadnionych przyczyn, skierowania na badanie w nowo wyznaczonym terminie
dokonuje się za zwrotnym poświadczeniem odbioru, informując o skutkach
niestawiennictwa.
•
Ust. 3. Jeżeli stan zdrowia stwierdzony w zaświadczeniu lekarskim uniemożliwia
osobiste zgłoszenie się na badanie, może ono być przeprowadzone w miejscu
pobytu osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, za jej zgodą.
•
Ust. 4. Niezgłoszenie się na badania lub obserwację w nowo wyznaczonym
terminie, o którym mowa w ust. 2, bez uzasadnionej przyczyny lub niewyrażenie
zgody, o której mowa w ust. 3, powoduje odstąpienie od dalszego postępowania w
sprawie.
•
Rozporządzenie nakłada na lekarza orzecznika, konsultantów ZUS oraz
członków komisji lekarskich zakładu określone obowiązki związane z
wydaniem opinii oraz orzeczenia
§ 4.
•
Ust.1. Lekarz orzecznik wydaje orzeczenie na podstawie
dokumentacji
dołączonej
do
wniosku
oraz
po
przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia
osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie.
•
Ust.2. Lekarz orzecznik może wydać orzeczenie również
bez bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w
stosunku do której ma być ono wydane, jeżeli
dokumentacja dołączona do wniosku jest wystarczająca do
wydania orzeczenia.
•
Ust. 3. Lekarz orzecznik może, przed wydaniem
orzeczenia, uzupełnić dokumentację dołączoną do
wniosku, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub
psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub
obserwacji szpitalnej.
•
Ust. 4. Lekarz konsultant i psycholog wydają opinie na
podstawie bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby,
w stosunku do której ma być wydane orzeczenie, oraz
analizy dokumentacji medycznej i zawodowej.
•
Zgodnie z treścią § 5. Rozporządzenia
Lekarz orzecznik w procesie orzekania o
niezdolności do pracy jest związany:
1) decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej
w zakresie stwierdzenia choroby zawodowej;
2) ustaleniami starosty o braku możliwości
przekwalifikowania zawodowego;
3) orzeczeniem jednostek uprawnionych do oceny
zdolności fizycznych i psychicznych pracowników
zatrudnionych na stanowiskach bezpośrednio
związanych z prowadzeniem ruchu kolejowego.
•
§ 6 ust.1. Rozporządzenia stanowi,
że Lekarz orzecznik ustala przewidywany
okres niezdolności do pracy, biorąc pod
uwagę charakter i stopień naruszenia
sprawności organizmu oraz rokowania
odzyskania zdolności do pracy.
•
Ubezpieczony ma prawo w każdym czasie
złożyć ponowny wniosek o ustalenie istnienia i
stopnia niezdolności do pracy. Daje to osobom
zainteresowanym możliwość ponownego
rozpatrzenia sprawy przed zakończeniem
sądowego postępowania odwoławczego jak
również pozwala ubiegać się o inne
świadczenia przewidziane w ustawie w
przypadku pogorszenia się stanu zdrowia.
•
Jeżeli w ocenie lekarza orzecznika lub komisji
lekarskiej Zakładu wnioskodawca jest
niezdolny do pracy w dotychczas
wykonywanym zawodzie ale posiada
dodatkowe kwalifikacje lub daje podstawy do
ich zdobycia co umożliwi mu pracę w innym
zawodzie, nie orzeka się o niezdolności do
pracy tylko o przekwalifikowaniu zawodowym.
Uprawnienia takie daje §6 ust. 3
Rozporządzenia.
NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ
•
Niepełnosprawność nie oznacza niezdolności do pracy,
•
Niepełnosprawność wskazuje na określoną dysfunkcję organizmu,
•
Niezdolność do pracy odnosi istniejącą dysfunkcję organizmu do
kwalifikacji i wykonywanego zawodu,
•
Podstawowymi aktami prawnymi regulującymi problematykę
niepełnosprawności są:
•
Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z dnia 9
października 1997 r.),
•
Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z
dnia 15 lipca 2003 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i
stopniu niepełnosprawności.
ORZEKANIE O
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI ODBYWA
SIĘ W RAMACH:
1)
powiatowych zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności - pierwsza
instancja,
2)
wojewódzkich zespołów do spraw orzekania o niepełnosprawności - druga
instancja.
Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. wyróżnia się trzy stopnie
niepełnosprawności, które stosuje się do realizacji celów określonych
ustawą:
1) znaczny,
2) umiarkowany,
3) lekki.
Lekarze orzecznicy i lekarze członkowie komisji lekarskich ZUS przy ustalaniu
istnienia i stopnia niezdolności do pracy nie są związani orzeczeniami
zespołów ds. orzekania o niepełnosprawności. Orzeczenia te jednak mają w
procesie orzekania o niezdolności do pracy znaczenie posiłkowe,
Orzeczenia o niezdolności do pracy wydawane przez ZUS mają natomiast
bezpośrednie przełożenie na stopnie niepełnosprawności i są z urzędu
uznawane przez lekarzy wchodzących w skład zespołów ds. orzekania o
niepełnosprawności. Odpowiednie regulacje prawne zapewnia w tym
obszarze ustawa z 27 sierpnia 1997 r.
Art. 5
. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych
o:
1) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust.
2, i niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie
art. 13 ust. 5 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach
z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118)
traktowane jest na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu
niepełnosprawności,
1a) niezdolności do samodzielnej egzystencji, ustalone na podstawie
art. 13 ust. 5 ustawy wymienionej w pkt 1, jest traktowane na równi z
orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności,
2) całkowitej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12 ust.
2 ustawy wymienionej w pkt 1, jest traktowane na równi z
orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności,
3) częściowej niezdolności do pracy, ustalone na podstawie art. 12
ust. 3, oraz celowości przekwalifikowania, o którym mowa w art. 119
ust. 2 i 3 ustawy wymienionej w pkt 1, jest traktowane na równi z
orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.
USTAWA O REHABILITACJI ZAWODOWEJ I
SPOŁECZNEJ ORAZ ZATRUDNIANIU OSÓB
NIEPEŁNOSPRAWNYCH W ART. 4
DEFINIUJE POSZCZEGÓLNE STOPNIE
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
Art. 4.
•
1. Do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością
organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej i
wymagającą, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innych
osób w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji.
•
2. Do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę z naruszoną sprawnością
organizmu, niezdolną do pracy albo zdolną do pracy jedynie w warunkach pracy chronionej
lub wymagającą czasowej albo częściowej pomocy innych osób w celu pełnienia ról
społecznych.
•
3. Do lekkiego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę o naruszonej sprawności
organizmu, powodującej w sposób istotny obniżenie zdolności do wykonywania pracy, w
porównaniu do zdolności, jaką wykazuje osoba o podobnych kwalifikacjach zawodowych z
pełną sprawnością psychiczną i fizyczną, lub mająca ograniczenia w pełnieniu ról
społecznych dające się kompensować przy pomocy wyposażenia w przedmioty
ortopedyczne, środki pomocnicze lub środki techniczne.
•
4. Niezdolność do samodzielnej egzystencji oznacza naruszenie sprawności organizmu w
stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie bez pomocy innych osób podstawowych potrzeb
życiowych, za które uważa się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się i komunikację.
•
Zasadą jest, że osoby z ustalonym
stopniem niepełnosprawności mogą być
zatrudniane w zakładach pracy
chronionej.
•
Ustawa stanowi, jednak również, że
zaliczenie do znacznego albo
umiarkowanego stopnia
niepełnosprawności nie wyklucza
możliwości zatrudnienia takiej osoby u
pracodawcy niezapewniającego
warunków pracy chronionej, w przypadku
uzyskania pozytywnej opinii Państwowej
Inspekcji Pracy o przystosowaniu przez
pracodawcę stanowiska pracy do potrzeb
osoby niepełnosprawnej.
Dziękuję za uwagę
dr n.med. Ewa Warchoł-Sławińska