UŻYCIE BADANIA FIZYKALNEGO DO

BADANIA PACJENTA NIEPRZYTOMNEGO

I Z ZABURZENIAMI ŚWIADOMOŚCI

ŚWIADOMOŚĆ



Świadomość jest to optymalny stan aktywacji

ośrodkowego układu nerwowego
umożliwiający samoorientację i orientację w
otoczeniu. Samoorientacja to zdolność
rozpoznania własnych procesów psychicznych
- introspekcja umożliwiająca samokontrolę i
plastyczną zmianę zachowania.
Neuroanatomicznym podłożem świadomości
jest układ siatkowaty składający się z części
zstępującej i wstępującej oraz współpracujący
z nim układ limbiczny.

STAN NIEPRZYTOMNOŚCI



Nieprzytomność, utrata przytomności - stan zaburzenia
czynności ośrodkowego układu nerwowego, przede
wszystkim wyłączenia kory mózgowej.



Jest to stan zagrożenia życia, mimo że oddychanie oraz
krążenie mogą być utrzymane i bez względu na
wywołującą ten stan przyczynę. Oprócz czynnika
przyczynowego zagrożenie stanowi niedrożność
oddechowa (najczęściej opadanie żuchwy i zapadanie
się języka oraz zachłyśnięcie się) prowadząca - jeśli nie
jest usunięta - do niewydolności oddechowej, następnie
niewydolności krążenia, a w konsekwencji do bezdechu
i śmierci.

PRZYCZYNY



pierwotnie mózgowe :



udar krwotoczny i niedokrwienny



neuroinfekcje



urazy czaszkowo – mózgowe



guzy mózgu



atak padaczki typu grand mal



pierwotnie pozamózgowe :



niewydolość krążeniowo – oddechowa



zaburzenia metaboliczne :



śpiączka hipo i hiperglikemiczna



śpiączka mocznicowa



śpiączka wątrobowa



zaburzenia endorynologiczne :



przełom nadnerczowy



przełom tarczycowy



niektóre choroby przysadki



zatrucia :



alkohol



leki



tlenek węgla

ŚPIĄCZKA



Śpiączka; coma – długotrwały stan nieprzytomności.
Rozróżnia się stopnie głębokości zależnie od
zachowania lub zniesienia poszczególnych odruchów.
Termin śpiączka częściej jest używany na określenie
stanów nieprzytomności związanych z zaburzeniami
przemiany materii w ustroju np. śpiączka cukrzycowa
(hiperglikemiczna), śpiączka hipoglikemiczna, śpiączka
wątrobowa, śpiączka mocznicowa, śpiączka
afrykańska. Zależnie od przyczyny, śpiączce towarzyszą
charakterystyczne objawy. Śpiączka jest stanem
poważnego zagrożenia życia, wymaga intensywnego
leczenia, a nawet postępowania reanimacyjnego.



Zespoły wyłączenia przytomności - są to
ilościowe zaburzenia przytomności towarzyszące
różnym chorobom naruszającym czynności mózgu.
Przejawiają się zanikaniem kontaktu z otoczeniem
i reakcji na bodźce zewnętrzne. Całkowity ich brak
cechuje stan śpiączki (coma). Mniej nasilonym
zaburzeniem jest senność nadmierna, patologiczna
(ospałość, somnolencja) i patologiczny sen głęboki
(odrętwienie, sopor). Są to, z pewnymi wyjątkami,
stany krótkotrwałe, zawsze zagrażające życiu,
wymagające intensywnego leczenia.

ILOŚCIOWE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Przymglenie świadomości (obnubilatio) - z
zachowanym kontaktem słownym i możliwością,
uzyskania prostych odpowiedzi, niepełną, orientację,
w czasie, niemożnością spostrzegania złożonych
związków, lekką inkoherencję myślenia (splątanie).

Senność (sornnoletio) - znacznie utrudniony kontakt
słowny, odpowiedzi po wielokrotnym pytaniu z
wyraźną inkoherencją myślenia.

Półśpiączka (sopor) - brak reakcji na słowa,
zachowana reakcja na ból.

Śpiączka (coma) - brak reakcji na bodźce słowne i
bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów

JAKOŚCIOWE ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

Zmącenie – senność, nieruchliwość, apatia, utrudnienie
kontaktu, upośledzenie orientacji głównie co do czasu,
zaburzona percepcja, nasilone drżenie fizjologiczne,

Stan pomroczny – znaczne zwężenie świadomości,
czasem omamy i iluzje, pobudzenie,

Majaczenie – zaburzenia orientacji włącznie z własną
osobą, zaburzenia uwagi, myślenia, niewyraźna mowa,
lęki, iluzje, omamy, pobudzenie ruchowe,

Splątanie – znacznie głębsze zaburzenie, orientacja do
własnej osoby i otoczenia zniesiona, pobudzenie ruchowe,
gonitwa myśli,

Stan oneiroidalny (snopodobny) – zaburzenia z
halucynacjami o typie marzeń sennych.

SZCZEGÓLNE STANY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

Stan odmóżdżeniowy – uszkodzenie pnia mózgu i tworu
siatkowatego na wysokości wzgórków blaszki pokrywy, sztywność
odmóżdżeniowa, głębokie zaburzenie świadomości – źle rokuje.
Przyczyny – krwotoki, urazy, zapalenie mózgu, zatrucia.

Śpiączka alfa – stan śpiączkowy z zachowaniem w EEG fal alfa -
źle rokuje. Przyczyny: uszkodzenie mostu – guzy, urazy, zmiany
naczyniowe.

Zespół apaliczny (akinetyczny) – w uszkodzeniu tworu
siatkowatego i przyśrodkowej części wzgórza, lub obustronnego
uszkodzenia zakrętu obręczy (ukł. limbiczny). Chorzy pozostają
stale z otwartymi oczami, nie wykonują żadnych ruchów (mogą
wodzić oczami) i nie nawiązują kontaktów z otoczeniem; nie ma
żadnych reakcji somatycznych na bodźce, można jedynie
zauważyć reakcje autonomiczne (np. zmiana rytmu
oddechowego). Może się utrzymywać długi czas.

SZCZEGÓLNE STANY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

Utrwalony stan wegetacji – ciężkie nieodwracalne
uszkodzenie mózgu; chory bez kontaktu, zachowane
czynności autonomiczne (otwiera spontanicznie oczy,
zachowany rytm snu i czuwania, zachowane funkcje
układu krążenia i oddechu, chory nie wypowiada słów,
nie spełnia poleceń; jego życie toczy się wyłącznie na
poziomie autonomicznym ). U 12% przypadków
pourazowych można spodziewać się w ciągu 12
miesięcy poprawy z trwałymi ubytkami, u 2% poprawa
dość znaczna.

Zespół zamknięcia – stan z zachowaną przytomnością,
chory nie mówi, nie wykonuje żadnych ruchów, ma oczy
otwarte. Przyczyny – uszkodzenie mostu.

SZCZEGÓLNE STANY ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

Izolowana śmierć pnia mózgu - ustanie
funkcji pnia mózgu; kryteria: brak własnego
oddechu, brak spontaniczny czynności ruchowej,
zniesienie odruchów, całkowita wiotkość mięśni,
rozszerzone źrenice, brak czynności EEG, brak
krążenia mózgowego, wzrost stężenia kwasu
mlekowego, spadek temperatury ciała.

[Uproszczone kryteria śmierci pnia mózgu: bezdech i

zniesienie odruchów pniowych: reakcji źrenic na światło,
odruchu rogówkowego, ruchów gałek ocznych, reakcji na
bodziec bólowy, odruchów wymiotnych i kaszlowych,
odruchu oczno – mózgowego]

PODZIAŁ
ZABURZEŃ
ŚWIADOMOŚCI

Zaburzenia
świadomości (stany
nieprzytomności)
mogą przybierać
różną postać.
Niekiedy występują
gwałtownie i
szybko,
doprowadzając do
śmierci, bądź też
trwają krótko i
ustępują samoistnie
bądź utrzymują się
przez dłuższy czas.

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

piorunujące

krótkotrwałe

(przemijające)

długotrwałe

w krótkim

czasie

następuje

zejście

śmiertelne,

konieczne

zabiegi

reanimacyjne

chory wraca

przytomności

samoistnie

konieczne jest

leczenie

przyczynowe

ciężki uraz

głowy, uraz

wielonarządo

wy, rażenie

prądem,

gwałtowne

zatrucia,

zatrzymanie

AS, krwotok

śródczaszkow

omdlenia,

zespół zatoki

t. szyjnej,

zaburzenia

rytmu serca,

napad

padaczkowy,

wstrząśnienie

mózgu

zatrucia

zewnątrzpoch

odne, zatrucia

wewnątrzpoc

hodne,

choroby

układu

nerwowego

(np. udary,

urazy, guzy,

neuroinfekcje

)

4 OKRESY ZABURZEŃ NIEPRZYTOMNOŚCI



Zaburzenia świadomości można podzielić na cztery okresy, biorąc
pod uwagę stopień kontaktu chorego z otoczeniem



W pierwszym okresie zwanym sennością (somnolentio) chory jest
senny, można jednak go obudzić, nawiązać z nim kontakt słowny
(rozmową). Chory pozostawiony sam sobie zasypia.



W drugim okresie - stan półśpiączkowy (semicoma albo sopor) - nie
ma kontaktu słownego, silne potrząsanie lub kłucie szpilką powoduje
otwieranie oczu.



Trzeci okres to głęboka śpiączka (coma), chory reaguje jedynie na
bardzo silne bodźce bólowe, wykonując nieskoordynowane ruchy.
Odruchy rogówkowe są osłabione lub zniesione. Odruch reakcji
źrenic na światło jest osłabiony. W tym okresie pojawiają się
zaburzenia w napięciu mięśni. Może wystąpić sztywność
odmóżdżeniowa lub hipotonia mięśniowa. Pojawiają się zaburzenia
oddechowe, naczynioruchowe, termiczne i ze strony przewodu
pokarmowego.

4 OKRESY ZABURZEŃ NIEPRZYTOMNOŚCI



W czwartym okresie w najbardziej posuniętym stanie
śpiączkowym (coma extremum) dochodzi do zniesienia
reakcji na wszelkie bodźce bólowe. Reakcje źreniczne i
rogówkowe są zniesione. Źrenice są rozszerzone, występuje
całkowita wiotkość mięśni i zniesienie wszelkich odruchów.
Stopniowo nasilające się zaburzenia oddechowe
doprowadzają do zniesienia samodzielnego oddechu i
wprowadzenia sztucznego oddychania za pomocą specjalnej
aparatury. W badaniu EEG stwierdza się brak czynności
bioelektrycznej mózgu. Zachowana jest jedynie czynność
serca i nerek. Mówi się wówczas o tzw. izolowanej śmierci
mózgu.

BADANIE FIZYKALNE CHOREGO Z ZABURZENIAMI

ŚWIADOMOŚCI

Celem badania fizykalnego jest ustalenie głębokości

zaburzeń świadomości u poszkodowanego i
odnalezienie lokalizacji urazu, który te zaburzenia
spowodował. Badanie nieprzytomnego różni się od
klasycznego schematu badania fizykalnego.
Powinno być przeprowadzone dokładnie, ale
możliwie szybko. Chory powinien być rozebrany.
Należy zmierzyć mu podstawowe parametry
życiowe:



oddech



akcja serca



ciśnienie tętnicze



temperatura ciała

BADANIE FIZYKALNE CHOREGO Z ZABURZENIAMI

ŚWIADOMOŚCI

Badanie podmiotowe.



zwykle stan chorego nie pozwala na uzyskanie od
niego informacji koniecznych do wywiadu; w takim
przypadku uzyskujemy dane od rodziny, świadków
itp.

Badanie przedmiotowe.

ocena stanu świadomości

ocena stanu ogólnego

badanie układu nerwowego

BADANIE FIZYKALNE CHOREGO Z ZABURZENIAMI

ŚWIADOMOŚCI

Badanie podmiotowe.

WYWIAD

Wywiad zbieramy od członków rodziny, postronnych

obserwatorów, osób transportujących chorego do szpitala, lub
wzywających pogotowie.

Przykładowe pytania :



czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby?



okoliczności wystąpienia utraty przytomności



dynamika narastania zaburzeń przytomności



objawy towarzyszące



jakie leki przyjmował chory?



czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie mógłby
zażyć ?

BADANIE FIZYKALNE CHOREGO Z ZABURZENIAMI

ŚWIADOMOŚCI

Badanie podmiotowe.

Badanie przedmiotowe:

ocena stanu świadomości

OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI



Do oceny stanu świadomości używane są

najczęściej skale AVPU i skala Glasgow.



Ze względu na możliwe zmiany stanu w

czasie (progresja lub regresja) ocenę należy
powtarzać wielokrotnie.

AVPU



A (alert) - poszkodowany czujny, uważny,



V (vocal) - poszkodowany reaguje na głos,



P (pain) - poszkodowany reaguje na ból,



U (unresponsive) - poszkodowany jest

nieprzytomny, nie reaguje.

Skala
Glasgow (Gasgow
Coma Scale - GSC)

Po zsumowaniu
punktów można
ocenić jak głęboko
poszkodowany jest
nieprzytomny. Im
mniejsza ilość
punktów tym
większa głębokość
nieprzytomności.
Jeśli ilość punktów
wynosi 8 lub mniej
oznacza to, że
poszkodowany jest w
śpiączce.

Otwieranie

oczu

Reakcja

słowna

Odpowiedź

ruchowa

spontani

cznie

pkt

świadom

rozmowa

odpowie

dnia do

poleceń

pkt

poleceni

pkt

mowa

chaotycz

lokalizac

ja bólu

pkt

na ból

pkt

mowa

niewłaści

reakcja

zgięciow

prawidło

pkt

nie

otwiera

oczu

pkt

niezrozu

miale

dźwięki

reakcja

zgięciow

nieprawi

dłowa

pkt

brak

reakcja

wyprostn

a na ból

pkt

brak

pkt

BADANIE FIZYKALNE CHOREGO Z ZABURZENIAMI

ŚWIADOMOŚCI

Badanie podmiotowe.

Badanie przedmiotowe:

ocena stanu świadomości

ocena stanu ogólnego



Podczas ogólnej, całościowej oceny chorego

zwracamy uwagę na:



stan odżywienia,



stan powłok,



ślady urazów,



stan krążenia,



stan oddechu,



zapach,



gorączkę.



Stan skóry i błon śluzowych:



sinica w niewydolności krążeniowo – oddechowej



żółte zabarwienie w żółtaczce



suchość i utrata sprężystości w odwodnieniu



ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej
(przedawkowanie narkotyków, lub leków)



zranienia, skaleczenia stłuczenia - szczególnie
dokładnie zbadać owłosioną skórę głowy (zwłaszcza u
alkoholików)



ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej jamy
ustnej (padaczka)



Wyniszczenie :



choroba nowotworowa



niedożywienie



Zapach z ust :



aceton w śpiączce cukrzycowej



zapach gnijącego mięsa w śpiączce wątrobowej



zapach amoniaku w śpiączce mocznicowej



alkohol



Wyciek krwi, lub płynu mózgowo-rdzeniowego

z nosa, lub uszu - złamanie podstawy czaszki



oddychanie:



porażenie ośrodków korowych (ośrodki w półkulach
mózgu i podwzgórzu):



oddech Cheynego – Stokesa: oddychanie nie zmienia się pod
wpływem bodźców zewnętrznych, częstotliwość i amplituda
oddechów nie maleją w miarę zmniejszania się
zapotrzebowania na tlen



ośrodkowa hiperwentylacja z prawidłową częstotliwością
oddechów: oddech miarowy, o wysokiej amplitudzie



porażenie ośrodków mostowych :



oddech maszynowy: ośrodkowa neurogenna hiperwentylacja
ze zwiększoną częstością oddechów



oddech apneustyczny: okresowe zatrzymanie oddechu na
szczycie wdechu, w uszkodzeniu ośrodka pneumotaksycznego



uszkodzenie ośrodków w rdzeniu przedłużonym :



oddech Biota : (zupełna nieregularność, ciągła zmiana
amplitudy i częstotliwości z okresowym zatrzymaniem
oddechu, rozkojarzenie miedzy ośrodkiem wdechowym, a
wydechowym)



oddech rybi :



wraz z narastaniem niedomogi pnia ośrodek wdechowy
uzyskuje coraz większą przewagę nad ośrodkiem wydechowym



w końcu aktywny jest tylko ośrodek wdechowy



występują pojedyncze, coraz rzadsze wdechy



wydech jest biernym opadaniem klatki piersiowej



chory przypomina rybę wyjętą z wody łapiącą powietrze



wystąpienie oddechu rybiego zapowiada rychłe zatrzymanie
oddechu (na szczycie wdechu)

BADANIE FIZYKALNE CHOREGO Z ZABURZENIAMI

ŚWIADOMOŚCI

Badanie podmiotowe.

Badanie przedmiotowe:

ocena stanu świadomości

ocena stanu ogólnego

badanie układu nerwowego

BADANIE UKŁADU NERWOWEGO

Badanie mowy i stanu umysłowego

Badanie układu ruchu i chodu

Badanie nerwów czaszkowych

Badanie odruchów

Czucie powierzchowne i głębokie

BADANIE MOWY I STANU UMYSŁOWEGO

Senność

(somnolencja)

wybudzony chory wykonuje proste polecenia i

nawiązuje kontakt słowny

spełnia proste polecenia, chory odczuwa

senność nie związaną z rytmem dobowym snu i

czuwania, łatwo zasypia

Półśpiączka (sopor),

śpiączka

Nie można nawiązać kontaktu

Zmącenie

Utrudniony kontakt, apatia, upośledzenie

orientacji głównie co do czasu, senność

Majaczenie

Zaburzenia orientacji włącznie z własną osobą,

zaburzenia uwagi, myślenia, niewyraźna

mowa, lęki, iluzje, omamy, pobudzenie

ruchowe,

Stan pomroczny

znaczne zwężenie świadomości, czasem

omamy i iluzje, pobudzenie

Splątanie

orientacja do własnej osoby i otoczenia

zniesiona, pobudzenie ruchowe, gonitwa myśli,

BADANIE UKŁADU RUCHU I CHODU



Chód



Oglądanie kończyn



Ruchy bierne i napięcie mięśni



Ruchy czynne i siła



Zborność ruchów

CHÓD

Chód

ataktyczny

nieregularny rytm, skrócenie kroku, poszerzenie

podstawy, typowy dla ataksji móżdżkowej i czuciowej,

ale także dla pląsawicy;

Chód

sztywny

utrata płynności chodu, sztywność kończyn dolnych i

tułowia, zmniejszenie rotacji tułowia, skrócony krok,

wąska lub poszerzona podstawa, zmniejszony zakres

ruchów w stawach kończyn, występujący w

spastyczności, parkinsonizmie, dystonii, a także w

zespole wielozawałowym;

Chód z

osłabienia

w przebiegu chorób mięśni, polineuropatii i uszkodzenia

dróg korowo-rdzeniowych;

Chód

skręcający

zmiana kierunku chodu w jedną stronę w chorobach

układu przedsionkowo-błędnikowego i móżdżku

Chód z

zastygnięcia

trudności przy rozpoczęciu i zmianie kierunku chodu),

typowy dla parkinsonizmu, zespołu wielozawałowego,

wodogłowia normotensyjnego i innych uszkodzeń płatów

czołowych

CHÓD

Chód na

szerokiej

podstawie

w chorobach robaka móżdżku, ale także w innych

uszkodzeniach móżdżku i w zespole wielozawałowym;

Chód na

wąskiej

podstawie

w chorobie Parkinsona lub w spastyczności;

Chód

ostrożny

powolny, krótki krok i obracanie się całym ciałem,

charakterystyczny dla podkorowego uszkodzenia istoty

białej, ale występujący w wielu innych chorobach,

szczególnie przebiegających z lękiem;

Chód

dziwaczny

dziwaczny wzorzec chodu, odbiegający od wyżej

opisanych, w którym mieści się chód psychogenny, ale

także chód u osób z dystonią czy spowodowany lękiem

przed upadkiem .

OGLĄDANIE KOŃCZYN



drżenie pęczkowe i włókienkowe



hiperkinezy (ruchy mimowolne):



drżenie:



spoczynkowe, kinetyczne (pozycyjne, zamiarowe)



polecić pacjentowi narysować spiralę, lub połączyć dwie równoległe linie
(wykrywanie drżenia minimalnego)



ruchy pląsawicze:



są to szybkie nieskoordynowane ruchy nie mające stałej i określonej postaci



nakładają się na ruchy celowe, lub występują w spoczynku



ruchy atetotyczne :



są to powolne ruchy dotyczące odsiebnych części kończyn zwykle palców
rąk



palce są nadmiernie wyprostowane i przybierają dziwaczne, niezwykłe
ustawienia



często towarzyszą porażeniom dziecięcym

OGLĄDANIE KOŃCZYN



mioklonie:



są to szybkie, nieregularne, nagłe skurcze mięśni, lub nawet
części mięśnia



częściej występują w mięśniach kończyn



występują w ostrym nagminnym zapaleniu mózgu



ruchy dystoniczne:



ruchy skręcające obejmujące głównie mięśnie pasa barkowego i
miednicy



w mięśniach tułowia powodują podczas chodzenia wygięcie
kręgosłupa do przodu (dystonia torsyjna)



hemibalizm:



są to obrotowe ruchy dotyczące tułowia i kończyn pojawiające się
jednostronnie



występują w uszkodzeniu jądra niskowzgórzowego

BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA

MIĘŚNIOWEGO



Podczas badania polecamy choremu

rozluźnić mięśnie. Wykonujemy kolejno ruchy
we wszystkich stawach obu kończyn.
Zwracamy uwagę na zakres ruchów i napięcie
mięśniowe



Zakres ruchów biernych - ograniczenie

zakresu :



zmiany w stawach



przykurcze - rozwijają się w następstwie silnego i
długotrwałego wzmożonego napięcia mięśni lub w
następstwie niedowładu

BADANIE RUCHÓW BIERNYCH I NAPIĘCIA

MIĘŚNIOWEGO



Opór który wyczuwamy podczas wykonywania ruchów biernych wskutek
napinania się mięśni jest miarą napięcia mięśniowego. Ocenę napięcia
umożliwia też obmacywanie mięśni w spokoju i podczas ruchów biernych.



Napięcie mięśniowe:



obniżone :



spadek oporu podczas wykonywania ruchów biernych



mięśnie zwiotczałe, kontury zatarte,



nadmierna ruchomość stawów (możliwe wyprostowanie, lub zgięcie w zakresie przekraczającym
granice fizjologiczne)



podczas wykonywania szybkich ruchów biernych (potrząsanie) przedramieniem w różnych
kierunkach łatwo można zauważyć nadmierne wychylenie ręki



stan spastyczny (kurczowy) :



wzmożenie napięcia mięśniowego typu scyzorykowego



podczas wykonywania biernych ruchów szybkich na początku ruchu opór jest największy, po
czym dość nagle obniża się i w miarę wykonywania ruchów czasem zupełnie ustępuje



towarzyszy uszkodzeniu drogi korowo – rdzeniowej



sztywność :



podczas wykonywania ruchów biernych występuje opór stały w trakcie całego ruchu



występuje w chorobach zwojów podstawy

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH I SIŁY MIĘŚNIOWEJ



Polecamy choremu wykonywać ruchy czynne
jednocześnie prawą i lewą kończyną w poszczególnych
stawach. Zwracamy uwagę na zakres i szybkość
ruchów. Ruchy po stronie dominującej są zazwyczaj
silniejsze i sprawniejsze.



Badamy kolejno :



ruch barku (ku górze, przodowi, tyłowi)



ruchy w stawie barkowym (ruchy wyprostowanej ku górze w
płaszczyźnie czołowej i strzałkowej)



ruchy w stawie łokciowym



ruchy w stawie nadgarstkowym



ruchy palców (zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie)

BADANIE RUCHÓW CZYNNYCH I SIŁY MIĘŚNIOWEJ



Hiperkinezy (ruchy mimowolne) :



polecamy choremu wyciągnąć przed siebie obie
wyprostowane kończyny górne, zamknąć oczy i
trzymać kończyny nieruchomo



gdy kończyna po jednej stronie opada :



niedowład



zaburzenia móżdżkowe



polecamy choremu jednocześnie podnieść do góry
obie wyprostowane kończyny górne



po stronie niedowładu kończyna opóźnia się i występuje
lekkie zgięcie w stawie łokciowym

BADANIE SIŁY MIĘŚNIOWEJ



Poleca się choremu wykonać ruch w jednym ze stawów, a
jednocześnie przeciwstawiamy temu ruchowi opór
własnej ręki. Badamy siłę we wszystkich stawach w
kolejności tak jak przy badaniu ruchów czynnych.



osłabienie siły mięśniowej - niedowład



całkowita niemożność wykonania ruchu - porażenie



Skala Lovetta



0/5 brak napinania mięśnia



1/5 widoczne napinanie mięśnia, ale brak ruchu w stawie



2/5 ruch w stawie, ale nie pokonujący siły grawitacji



3/5 ruch w stawie, pokonujący siłę grawitacji, ale nie pokonujący
niewielkiego oporu



4/5 ruch w stawie, pokonujący niewielki opór



5/5 normalna siła

ZBORNOŚĆ RUCHÓW – PRÓBY MÓŻDŻKOWE

 próba Romberga :



polecamy choremu stanąć z przywiedzionymi stopami i następnie
zamknąć oczy



w niezborności tylnosznurowej :



po zamknięciu oczu chory zaczyna się chwiać, może nawet upaść



w uszkodzeniu móżdżku :



chory chwieje się

 próba palec – nos :



choremu poleca się trafić końcem palca wskazującego w czubek
nosa



powoli i szybko



najpierw z zamkniętymi, potem z otwartymi oczami



chory nie trafia :



ataksja móżdżkowa



ataksja tylnosznurowa (z zamkniętymi oczami)



zaburzenia czucia głębokiego

PRÓBY MÓŻDŻKOWE

 Diadochokineza :



zdolność do wykonywania szybkich ruchów
naprzemiennych np. nawracanie i odwracanie ręki,
przebieranie palcami, zamykanie i otwieranie pięści



adiadichokineza :



niemożność wykonywania wyżej wymienionych ruchów



dysdiadochokineza :



ograniczenie zdolności wykonywania wyżej wymienionych ruchów



zaburzenia diadochokinezy występują w :



zespole móżdżkowym

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH



MOTORYKA GAŁEK OCZNYCH



Badanie ruchów gałek ocznych :



ruchy są skojarzone (nigdy nie możemy poruszać 1 okiem); ruchy badamy
polecając choremu śledzić palec, który przesuwamy w różnych kierunkach



wodzimy powoli i zatrzymujemy się na kilka sekund w pozycji krańcowej



ruchy:



z jednej strony na drugą



ze środka do góry i dołu



do góry i dołu gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok



należy odróżnić porażenia poszczególnych mięśni od porażenia spojrzenia; w
przypadku porażenia mięśni występuje zwykle zez i dwojenie



Objawy podrażnieniowe:



gałki oczne zwrócone ku górze (podrażnienie ośrodka skojarzonego spojrzenia w pionie
w śródmózgowiu na wysokości wzgórków górnych)



obustronny zez rozbieżny (pęczek podłużny przyśrodkowy)



niedowład spojrzenia w bok



pływanie gałek ocznych



objaw głowy lalki (gałki poruszają się w stronę przeciwną do ruchu głowy)

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH



Objawy porażenne:



gałki zwrócone ku dołowi



objaw zachodzącego słońca



obustronny zez zbieżny (pęczek podłużny przyśrodkowy)



Brak motorki gałek ocznych - gałki oczne nieruchome, patrzą w
dal



MOTORYKA ŹRENIC



badanie źrenic: zwracamy uwagę na wielkość i kształt
(prawidłowe źrenice są równe i okrągłe)



anisokoria



źrenice zwężone, szpilkowate - świadczą o podrażnieniu



źrenice szerokie - porażenne

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH



Oglądanie tarczy nerwu
wzrokowego - badanie dna oka:



za pomocą wziernika



obrzęk tarczy spowodowany jest
upośledzeniem odpływu krwi żylnej -
tarcza jest uniesiona, ma zatarte
granice, naczynia żylne są poszerzone,
niekiedy pojawiają się wybroczyny



przyczyny obrzęku tarczy :



wzrost ciśnienia śródczaszkowego



zapalenie nerwu wzrokowego



guzy oczodołu



zaburzenia krążenia tętniczego w
siatkówce i choroby naczyń siatkówki

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH



Odruch źrenic na światło:



chory patrzy w dal



szybkim ruchem rzuca się strumień światła najpierw
na jedną źrenicę, a potem na drugą



każdą źrenicę badamy osobno, aby wykluczyć reakcję
konsensualną

BADANIE NERWÓW CZASZKOWYCH



Odruch rogówkowy:



lekkie dotknięcie rogówki kawałeczkiem waty, lub papieru



pacjent w czasie badania patrzy w górę i na zewnątrz od lekarza



prawidłowo przymknięcie powieki oka badanego i przeciwnego



zniesienie – uszkodzenie ramienia doprowadzającego, lub
odprowadzającego :



żadne oko się nie zamyka



jedno oko się nie zamyka



Odruch żuchwowy:



uderzenie młotkiem w palec leżący na bródce chorego, który ma
usta lekko otwarte



po uderzeniu następuje skurcz mm żwaczy i zamknięcie ust
(minimalny ruch) odruch

BADANIE ODRUCHÓW

Badając odruchy bada się ich obecność,

zniesienie lub wzmożenie oraz
symetryczność.

ODRUCH Z
MIĘŚNIA
DWUGŁOWE
GO

Ułożenie kończyny
jak wyżej, ale ręka
opiera się na dłoni
lekarza

Wyczuwamy ścięgno
mięśnia dwugłowego
i uderzamy w nie
młotkiem

Powoduje to skurcz
mięśnia dwugłowego
i zgięcie w stawie
łokciowym

ODRUCH Z
MIĘŚNIA
TRÓJGŁOWE
GO

Unosimy ramię ku górze do
kąta 70 – 75

w stosunku do

tułowia

Zginamy kończynę w stawie
łokciowym do kąta nieco >
90

Podtrzymujemy ramię w ten
sposób, aby zwisało ku dołowi

Uderzamy w ścięgno mięśnia
trójgłowego tuż powyżej
wyrostka łokciowego

Występuje skurcz mięśnia
trójgłowego i ruch wyprostny
przedramienia

Inny sposób : ramię unosimy
do poziomu i podtrzymujemy
tak aby zwisające swobodnie
przedramię tworzyło z nim kąt
prosty, dalej tak jak wyżej

ODRUCH
RAMIENNO-
PROMIENIO
WY

Ramię chorego jest
przywiedzione, przedramię
zgięte w stos. do ramienia
pod kątem ok. 120

◦.

Badający ujmuje silnie lewą
ręką brzeg łokciowy ręki
badanego i uderza młotkiem
w wyrostek rylcowaty k.
promieniowej. Następuje
zgięcie w stawie łokciowym

Po uderzeniu w wyrostek
rylcowaty często
równocześnie stwierdza się
odruch Jacobsona - polega
na zgięciu palców
(obustronny jest
fizjologiczny, jednostronny –
patologiczny)

ODRUCH KOLANOWY



Odruch kolanowy przeprowadza się w pozycji

siedzącej. Reakcją mięśnia czworogłowego
uda na uderzenie młoteczkiem w jego
ścięgno poniżej rzepki powinno być
wyprostowanie nogi w stawie kolanowym.

ODRUCH PODESZWOWY



Odruch polegający na
zgięciu podeszwowym
palców kończyny dolnej
wywoływanym przez
drażnienie podeszwy
stopy.



Jeśli występuje wyprost
palucha mówimy o
patologicznym odruchu
– odruchu Babińskiego

OBJAW ROSSOLIMO



objaw Rossolimo - patologiczny objaw

neurologiczny świadczący o uszkodzeniu
układu piramidowego, polegający na
podeszwowym zgięciu palców stopy w
odpowiedzi na szybkie ich uderzenie. Jego
znaczenie jest mniejsze niż objawu
Babińskiego, który to może być nieraz
jedynym i rozstrzygającym objawem
sugerującym uszkodzenie układu
piramidowego (drogi korowo-rdzeniowej).

OBJAW OPPENHEIMA

Patologiczny objaw polegający na zgięciu grzbietowym palucha w
odpowiedzi na ucisk krawędzi kości piszczelowej w stronę stawu
skokowego.

ODRUCHY OPONOWE



Grupa objawów neurologicznych, występujących w przypadku
podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Najczęściej
pojawiają się w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych,
zapaleniu mózgu, w krwotoku podpajęczynówkowym. Mogą
towarzyszyć guzom wewnątrzczaszkowym oraz być
następstwem urazów.



Do objawów oponowych zaliczamy:



sztywność karku - bierne lub czynne przygięcie głowy do klatki piersiowej jest w
różnym stopniu utrudnione, niekiedy całkowicie niemożliwe.



objaw Kerniga - wyróżnia się dwa objawy Kerniga:



górny: zginając tułów siedzącego pacjenta ku przodowi badający stwierdza
odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowym i biodrowym.



dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje
przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.



objaw Brudzińskiego - przy biernym przygięciu głowy do klatki piersiowej
występuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych

CZUCIE POWIERZCHOWNE I GŁĘBOKIE



Podczas badania oczy powinny być zasłonięte; czucie należy
porównywać symetrycznie. Określając granice upośledzenia czucia
rozpoczynamy badanie od stosowania bodźca na obszarze na
którym stwierdza się upośledzenie czucia.

 czucie dotyku:



badamy kawałkiem papieru, lub waty



zniesienie czucia dotyku



hipestezja:  czucia dotyku



przeczulica:  czucia dotyku

 czucie bólu:



badamy szpilką



okresowo stosuje się bodziec dotykowy i chory ma określić co czuje (ostre, czy
tępe)



analgesia : zniesienie czucia bólu



hypalgesia :  czucia bólu



hyperalgesia :  czucia bólu

CZUCIE POWIERZCHOWNE I GŁĘBOKIE



 czucie dotyku:



badamy kawałkiem papieru, lub waty



zniesienie czucia dotyku



hipestezja:  czucia dotyku



przeczulica:  czucia dotyku

 czucie bólu:



badamy szpilką



okresowo stosuje się bodziec dotykowy i chory ma określić co czuje (ostre, czy
tępe)



analgesia : zniesienie czucia bólu



hypalgesia :  czucia bólu



hyperalgesia :  czucia bólu

CZUCIE POWIERZCHOWNE I GŁĘBOKIE

 czucie temperatury :



dotykamy probówką z
zimną i ciepłą (50

)

wodą



termoanalgesia :
zniesienie czucia
temperatur



termohypalgesia : 
czucia temperatury



termohyperalgesia : 
wrażliwość na bodźce
cieplne

CZUCIE POWIERZCHOWNE I GŁĘBOKIE



Chory ma zamknięte oczy; wykonujemy ruchy bierne kończyną

badanego i polecamy mu określić kierunek ruchu i ułożenie

kończyny.



Zaczynamy od części dystalnych:



jeśli badany określi prawidłowo ruchy i ułożenie kciuka wówczas nie

badamy czucia głębokiego w innych stawach (zaburzenia występują

najpierw w częściach odsiebnych)



jeśli są zaburzenia w badaniu kciuka badamy dalej stawy bliższe i

określamy zakres zaburzeń



można też polecić naśladować choremu te ruchy w drugiej kończynie



wkładamy choremu do ręki różne przedmioty i ma powiedzieć co to jest (z

zamkniętymi oczami)

 zmiany patologiczne :



stereoanestezja :



niemożność określenia kształtu i wielkości przedmiotów trzymanych w ręce, towarzyszy

upośledzeniu czucia głębokiego



stereoagnozja :



gdy występują wyżej wymienione objawy, ale bez upośledzenia czucia głębokiego

ŹRÓDŁA



„Neurologia” Charles Warlow, przekł. B.

Zakrzewska –Pniewska, J. Pniewski,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
1996r.



„Badanie fizykalne w pielęgniarstwie” red.

nauk. Danuta Dyk, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2010r.



„Badanie kliniczne Macleoda” red. G.

Douglas, F. Nicol, C. Robertson, tłum. M.
Kokosz, Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2010r.

Document Outline