Rak
endometrium –
leczenie
chirurgiczne
Dr n. med. Lech Podciechowski
Klinika Medycyny Matczyno –Płodowej i Ginekologii ICZMP w
Łodzi
III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi
Rak
endometrium –
leczenie
chirurgiczne
Dr n. med. Lech Podciechowski
Klinika Medycyny Matczyno –Płodowej i Ginekologii ICZMP w
Łodzi
III Katedra Ginekologii i Położnictwa UM w Łodzi
Epidemiologia
Najczęstszy nowotwór miednicy mniejszej u
kobiet w krajach wysoko rozwiniętych
ok. 36 tysięcy przypadków w 2001r. w USA
ok. 40 tys. w 2003r.
Polska – 5 miejsce wśród nowotworów
złośliwych kobiet (11,8%) – 11,3/100 tys./rok
ludności.
Polska – 3276 nowych przypadków w 2000r.
Epidemiologia
Rak kobiet w wieku około- i po-
menopauzalnym, ale i w wieku
rozrodczym:
Średnia wieku – 61 lat
Największa liczba pacjentek – 50-59 lat
20-25% - przed menopauzą
5% - przed 40 r. ż.
Rak endometrium -
progresja
75%
przypadków raka endometrium
poprzedza rozrost endometrium
Rak endometrium na podłożu rozrostu
wiąże się z mniej inwazyjną postacią
choroby
25%
przypadków nie jest
poprzedzonych rozrostem (np.
atrofia)
Patogeneza molekularna
raka endometrium
Powstawanie nowotworu opiera się na trzech
procesach:
Inicjacja – pojawienie się mutacji (działanie
kancerogenu)
Promocja – zaburzenie regulacji proliferacji
komórki
Progresja – etap nieodwracalny, komórki
proliferują, następuje dalsze uszkodzenie DNA i
rozwój nowotworu
Aby doszło do powstania nowotworu musi
dojść do uszkodzenia DNA.
Mutacje w obrębie niektórych genów stoją u
zapoczątkowania nowotworzenia.
Aktywacja onkogenów -
inicjacja
Gen K-ras
Aktywacja genu występuje na skutek
mutacji
Zmutowany gen wytwarza specyficzne
białko nasilające proces proliferacji.
Gen C-erbB2
Wystepuje mtacja genu a nstepnie
wytworzenie zmutowanego białka HER-
2
Zmutowane białko wytwarza sygnały
pobudzające proliferację.
Naprawa DNA
Geny MMR
Kompleks genów MMR (mismatch
repair) w warunkach fizjologicznych jest
odpowiedzialny za naprawę DNA.
Mutacje w obrębie MMR wywołują
niestabilność mikrosatelitarną (MSI), a
w konsekwencji nagromadzenie się
błedów w materiale genetycznym i
karcynogenezę.
Inaktywacja genów
supresorowych
Geny supresorowe to grupa genów
odpowiedzialnych za kodowanie sygnałów
antywzrostowych dla komórek.
Funkcja fizjologiczna genów
supresorowych to kontrola procesów
migracji oraz proliferacji komórek.
Prawidłowo funkcjonujące geny
supresorowe oraz ich produkty chronią
komórkę przed transformacją
nowotworową.
Produktem genów supresorowych są
specyficzne białka supresorowe regulujące
procesy wzrostu komórki.
Inaktywacja genów
supresorowych
W wyniku mutacji punktowej lub delecji
dochodzi do utraty funkcji genu
supresorowego – w konsekwencji
prowadzi to do nasilonej proliferacji
komórki.
Uszkodzony gen produkuje uszkodzone
białko lub zaprzestaje produkcji swoistego
białka.
Najlepiej poznanym genem supresorowym
jest TP53 (p53). Utrata funkcji TP53 jest
również obserwowana u pewnego
odsetka pacjentek z rakiem endometrium.
W raku endometrium jednym z najczęściej
zmutowanych genów supresorowych jest
gen PTEN (Phosphatase and Tensin
Homolog), mutacje PTEN występują w 33-
83% raków endometrioidalnych.
Czynniki ryzyka
Wiek – 50-59 lat
Wysoki status ekonomiczny
Uwarunkowania genetyczne: rodzinne
występowanie raka jelita grubego (Lynch II),
jajnika, piersi
Hiperestrogenizm:
Otyłość
Późna menopauza (>52 r.ż.)
Wczesne menarche (<12 r.ż.)
Brak potomstwa
Cykle bezowulacyjne
Marskość wątroby
Guzy jajnika hormonalnie czynne (ziarniszczak,
otoczkowiak)
Niezrównoważona estrogenoterapia
PCOS
Cukrzyca i nadciśnienie tętnicze
Rak endometrium - objawy
Nieprawidłowe krwawienie z
macicy
1.
Po menopauzie (15% rak)
2.
W wieku okołomenopauzalnym (po 40
r.ż.)
3.
Przed 40 r.ż. z czynnikami ryzyka
Sakala, Obstetrics and Gynecology 2000
Metrorrhagia -
diagnostyka
Kobiety < 40 r.ż.
– zwykle zaburzenia
hormonalne, ok. 1,6% ryzyko rozrostu
prostego –
bez konieczności diagnostyki
Kobiety < 40 r.ż. z czynnikami ryzyka
raka
endometrium:
USG + ew. biopsja
endometrium
Metrorrhagia -
diagnostyka
Kobiety po menopauzie:
przezpochwowe
badanie USG +
> 5mm endometrium
: wyłyżeczkowanie jamy
macicy / biopsja endometrium
< 5 mm endometrium
: histeroskopia z
wyłyżeczkowaniem jamy macicy
Diagnostyka
Badanie ogólnolekarskie
Badanie ginekologiczne
Per vaginam
Per rectum
USG
Biposja endometrialna
Frakcjonowane wyłyżeczkowanie macicy z
pobraniem wycinków z tarczy części
pochwowej
Histeroskopia
Dalsza diagnostyka –
planowanie leczenia
Morfologia
Próby nerkowe i wątrobowe
Koagulogram
RTG klatki piersiowej
CT / MRI
Rektosigmoidoskopia / badanie
kontrastowe jelita
Diagnostyka-określenie
zaawansowania
Badanie ginekologiczne,per rectum
histeroskopia /abrazja
USG/CT jama brzuszna , rtg klp
USG TV,MR (głębokość naciekania)
morf ,bioch,
cystoskopia,rektoskopia ( st IV)
weryfikacja histolog zmian
przerzutowych
Diagnostyka-histeroskopia
ocena kanału szyjki (stopień
zaawansowania), lokalizacja zmian,
zmiany w okolicy ujść jajowodów,
polipy
3 x histeroskopia po leczeniu w
odstępach 6 tyg. u chorych
leczonych wyłącznie radioterapią
kontrola po leczeniu hormonalnym
Typy histologiczne
Rak gruczołowy (do 70%)
Z elementami płaskonabłonkowymi:
Adenoacanthoma
Adenosquamosa
Rak gruczołowy śluzowy
Rak gruczołowy brodawkowato-surowiczy
Rak gruczołowy jasnokomórkowy
Rak płaskonabłonkowy
Rak niezróżnicowany
Rak mieszany
Negatywne czynniki
prognostyczne
Typ histologiczny
Rak brodawkowato-surowiczy
Gruczolakorak z różnicowaniem płaskonabłonkowym
Rak jasnokomórkowy
Stopień zróżnicowania histologicznego
Średnie i niskie zróżnicowanie (G2 i G3)
Stopień zaawansowania klinicznego
Stopień naciekania myometrium
Zajęcie szyjki macicy
Naciekanie naczyń krwionośnych i limfatycznych
Przerzuty do węzłów
Przerzuty do przydatków
Pozytywna cytologia płynu z otrzewnej
Wiek
Stopień zaawansowania
klinicznego– ocena chirurgiczno -
histopatologiczna
Ia
– rak ograniczony do błony śluzowej
Ib
- naciekanie połowy grubości mięśnia macicy
Ic
– naciek przekracza połowę grubości mięśnia
IIa
– zajęte gruczoły szyjkowe
IIb
– naciek podścieliska szyjki
IIIa
– naciek całej grubości mięśnia z surowicówką i/lub
przydatki, komórki raka w wymazach
otrzewnowych
IIIb
– przerzuty do pochwy
IIIc
– przerzuty do węzłów chłonnych miednicy lub
przyaortalnych
IVa
– naciek pęcherza i lub odbytnicy
IVb
– przerzuty odległe
(FIGO-1988)
1988 FIGO: Staging
chirurgiczny
Laparotomia (cięcie podłużne)
Ocena narządów miednicy i jamy brzusznej
Biopsja podejrzanych struktur na otrzewnej i jelitach
Cytologia płynu jamy brzusznej i miednicy
Całkowita hysterektomia brzuszna
(zewnątrzpowięziowa lub radykalna)
Obustronna adnexectomia
Limfadenektomia miedniczna i okołoaortalna -
selektywna lub systemowa
Ocena sieci (wzrokowa, palpacyjna, biopsja,
omenetektomia)
FIGO I
G1, G2 <50% myometrium
Operacja może być wykonana przez ginekologa
ogólnego
Laparotomia z cięcia podłużnego
Dopuszczalna LAVH
Całkowita hysterektomia zewnątrzpowięziowa (TH)
Obustronna adnexectomia
Palpacja węzłów chłonnych
Selektywna limfadenektomia jeśli podejrzewany
przerzut
Brak konieczności terapii adjuwantowej
FIGO I:
G3, IC, podejrzane węzły w CT/MRI,
brodawkowato-surowiczy lub jasnokomórkowy
Laparotomia (dopuszczalna laparoskopia)
TH + obustronna adnexectomia
Limfadenektomia miedniczna (selektywna)
Ew. limfadenektomia aortalna (selektywna)
Jeśli zajęte węzły – radioterapia
Jeśli węzły wolne – radioterapia
prawdopodobnie nie jest konieczna
FIGO II
1.
Leczenie operacyjne:
1.
Radykalna hysterektomia m/o
Wertheim-Meigs
2.
Systemowa limfadenektomia
miedniczna
3.
Selektywna limfadenektomia
okołoaortalna
2.
Leczenie skojarzone:
1.
Teleterapia + brachyterapia
2.
Leczenie operacyjne
FIGO III
1.
III A
1.
Operacja bez neoadjuwantowej radioterapii
2.
Staging chirurgiczny
3.
Ew. cytoredukcja
2.
III B
1.
Radioterapia
2.
Laparotomia zwiadowcza
3.
Radioterapia / chemioterapia / hormonoterapia przy
obecnych przerzutach
FIGO IV
Chemio- / hormonoterapia
Ewentualnie radioterapia miejsc
przerzutów do mózgu, kości
Ewentualnie radioterapia
miedniczna
Leczenie:
odsetek 5 – letnich przeżyć
FIGO:
I.
73 - 96%
II.
50 - 65%
III.
20-40%
IV.
Do 9%
Kontrowersje w operacyjnym
leczeniu raka endometrium
1.
Dostęp / technika chirurgiczna
2.
Typ hysterektomii
3.
Limphadenektomia
Miedniczna / okołoaortalna
Kiedy?
Jaka?
Jaki wpływ na rokowanie?
4.
Omentectomia
Dostęp – technika
operacyjna
FIGO:
standard – laparotomia podłużna
pośrodkowa
Opcja laparoskopowa – we wczesnym stadium
FNCLCC:
Hysterektomia:
Laparotomia
Laparoskopia
Per vaginam
Limfadenektomia:
Laparotomia
Laparoskopia
Diagnostyka-protokół
operacyjny
Opis jajników,macicy,przymacicz
opis sieci, jelit, krezki-wielkość
zmian
ocena wątroby,okolic
podprzeponowych ,otrzewnej
,wyrostka robaczkowego
ocena węzłów biodrowych i
paraaortalnych
płyn z jamy otrzewnej -bad
cytologiczne
wielkość pozostawionej masy
nowotworu
Leczenie chirurgiczne -
opcje
1.
Laparotomia
2.
Laparoskopia
3.
Droga pochwowa
Laparotomia
Zalety
Standard postępowania wg FIGO i wielu innych
towarzystw
Łatwy dostęp do całej jamy brzusznej, miednicy
mniejszej, przestrzeni zaotrzewnowej
Stosunkowo najłatwiejsze wykonanie operacji
radykalnej
Najłatwiejsza droga usunięcia dużych zmian
Wady
Duże ryzyko powikłań związanych z raną operacyjną
Dłuższy powrót do aktywności
Dłuższa hospitalizacja
Zwiększone krwawienie
Laparoskopia w raku
endometrium -
zalety
Mniejsza utrata krwi
Mniejsza liczba powikłań około-
i pooperacyjnych
Krótsza hospitalizacja i powrót do
aktywności
Niższe całkowite koszty operacji
LAVH -
wady
Dłuższy czas operacji
Nadmierna manipulacja trzonem macicy – ryzyko
rozprzestrzenienia choroby
Nie zaleca się stosowania manipulatorów
Przerzuty w miejscu wprowadzenia trokarów – znane
przypadki w zaawansowanym stadium
Sporadycznie, częstość podobna do laparotomii
Przypadki wszczepów nowotworu w szczycie pochwy
Ryzyko rozsiania komórek nowotworu przez jajowody
przed zamknięciem jajowodów
Wskazane skoagulowanie brzusznych ujść jajowodów na
początku operacji
Hysterektomia laparoskopowa
w raku endometrium
LAVH
– „laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy”
Etap laparoskopowy nie obejmuje podwiązania naczyń
macicznych
LH(a)
- „uterine vessel ligation laparoscopic
hysterectomy”
Etap laparoskopowy obejmuje odcięcie naczyń
macicznych
TLH
– „total laparoscopic hysterectomy”
Johnson, BMJ 2005
LAVH + Limfadenektomia vs
Hysterektomia brzuszna (AH) +
Limfadenektomia
(n)
Stopień
(FIGO)
Przerzuty
w węzłach
Wznowy
LAVH AH
LAVH
AH
LAVH
p
AH
LAVH
p
AH
Gemigna
ni (1999)
69
25
1
I (80%), II, III
-
ns
-
ns
Fram
(2002)
29
32
I - II
I - II
-
ns
-
ns
Malur
(2001)
37
33
IA - III
IA -
III
24
ns
24
2,9%
ns
2,7
%
LAVH + Limfadenektomia vs
Hysterektomia brzuszna (AH) +
Limfadenektomia
Czas operacji (min)
Powikłania
śródoperacyjne
Hospitalizacja
LAVH
p
AH
LAVH
p
AH
LAVH
p
AH
Gemignani
(1999)
214
p<0,0
5
144
6%
p<0,0
5
39%
2
p<0,05
6
Fram
(2002)
136
p<0,0
5
101
ns
2,3
p<0,05
5,5
Malur
(2001)
170
ns
160
29%
ns
39%
9
p<0,001
12
Wong
(2005)
211
p<0,0
5
94
ns
3,3
p<0,05
7,7
Infekcja w ranie
Obermair
(2005)
ns
2,1%
p<0,0
01
48,4
%
4,4
p<0,000
1
7,9
LAVH + limfadenektomia
N =
19
FIGO
I i II
Czas operacji:
100 - 180 min
Liczba węzłów chłonnych:
7 - 54
Powikłania śród- i pooperacyjne:
brak
Transfuzje krwi:
0
Hospitalizacja pooperacyjna:
2-4 dni
Prof.. A. Malinowski: Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej
Całkowita hysterektomia
pochwowa
Dwie sytuacje dopuszczają
pochwową hysterektomię w raku
endometrium:
Stadium IA G1
z minimalnym ryzykiem zajęcia
węzłów chłonnych i rozprzestrzenienia komórek
rakowych w trakcie zabiegu
Pacjentka w stanie ogólnym wykluczającym
laparotomię i laparoskopię:
Znacznego stopnia otyłość
Choroby układu oddechowego i krążenia wykluczające
znieczulenie ogólne, choroby neurologiczne
Całkowita hysterektomia
pochwowa w raku
endometrium
Zalety:
Mała traumatyzacja
Mniejsza częstość powikłań i śmiertelność pooperacyjna
Krótka hospitalizacja, szybki powrót do aktywności
Stwarza możliwość zoperowania pacjentek
zdyskwalifikowanych do laparotomii: otyłych, w
podeszłym wieku, obciążonych kardiologicznie
Wady:
Brak możliwości pobrania węzłów chłonnych
Nie zawsze możliwa adnexectomia
Brak możliwości oceny jamy otrzewnej
Niebezpieczeństwo rozsiewu nowotworu przy
powiększonej macicy (zabiegi pomniejszające)
Hysterektomia pochwowa (VH)
vs
Hysterektomia brzuszna (AH)
(n)
Stopień
V
H
AH
V
H
AH
VH
p
AH
Susini
(2005)
12
8
43
I - III
Krótszy czas
operacji
i hospitalizacji
Umieralność - 0%
Umieralność -
2,3%
Wznowy - 7%
n
s
Wznowy - 8%
Massi
(1996)
18
0
147
I
Wznowy - 10%
n
s
Wznowy - 9%
Chan
(2001)
*
51
-
I
Wznowy 8,6% - 3
lata
12% - 5 lat
-
VH – wyniki własne
(2001 – 2005)
Pacjent
ki
(n)
Stopie
ń
(FIGO)
Wskazania
Powikłani
a
Hospitalizac
ja
Obserwacja
18
I - II
BMI > 40
Zaawansowany
wiek
Schizofrenia
Stany
po zawałach
serca
Stany po
udarach
z
niedowładem
Brak
Do 4 dni
Wszystkie pacjentki
żyją
Prof.. A. Malinowski: Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej
Całkowita hysterektomia
pochwowa - wskazówki
ograniczyć pociąganie za macicę
odstąpić od używania ostrych narzędzi
do wywinięcia trzonu (rozerwanie macicy)
technika pomniejszania macicy typu
„corying” (okrężne okrawanie omacicza
po przecięciu i podkłuciu tętnic
macicznych)
przydatki mogą być usunięte elektrodą
bipolarną
Corying
corying
Kontrowersje - typ
hysterektomii
FIGO I
Standard:
całkowita zewnątrzpowięziowa
hysterektomia, brak konieczności wycinania
sklepień pochwy i przymacicz
Podejrzenie / odkrycie nacieku szyjki:
zmodyfikowana radykalna hysterektomia (Piver II)
FIGO II
Standard:
radykalna hysterektomia (Piver III)
FNCLCC:
Makroskopowe zmiany w szyjce: zmodyfikowana
radykalna hysterektomia (Piver II)
Przy braku rozpoznania przedoperacyjnego
makroskopowych zmian w szyjce: Piver II nie daje
lepszego rokowania niż całkowita
zewnątrzpowięziowa hysterektomia
ACOG:
Radykalna hysterektomia (Piver III)
Kontrowersje -
limfadenektomia
Poziom 1: węzły międzybiodrowe
a)
Przednie:
−
Zasłonowe
−
Między naczyniami biodrowymi
zewnętrznymi
b)
Tylne:
−
Między tętnicą biodrową
zewnętrzną i wewnętrzną
−
Głębokie zasłonowe
Poziom 2:
a)
Boczne węzły biodrowe
zewnątrzne
b)
Boczne węzły biodrowe wspólne
c)
Śreodkowe biodrowe wspólne i
przedkrzyżowe
Poziom 3: niskie aortalne
Poziom 4: podnerkowe
Querleu et al. 1999
Kontrowersje:
Czy limfadenektomia poprawia
rokowanie?
Nie udowodniono korzystnego rokowniczo
wpływu limfadenektomii
Randomizowane badania w
toku
Selektywna
limfadenektomia
Standardy postępowania nie
wskazują jednoznacznie zakresu
selektywnej limfadenektomii
(liczby koniecznych do pobrania
węzłów)
Limfadenektomia laparoskopowa
równoznaczna (lub bardziej
skuteczna) z limfadenektomią
laparotomijną
Kontrowersje -
limfadenektomia miedniczna
Standardy FIGO:
Palpacja i oglądanie za każdym razem
G1, G2 < 50% myometrium:
Wszystkie węzły podejrzane o przerzut - pobrać do badania
(selektywna limfadenektomia)
Rutynowa selektywna limfadenektomia - wątpliwa korzyść
G3, >50% myometrium, podejrzenie inwazji CT/MR, typ
brodawkowato-surowiczy lub jasnokomórkowy:
Limfadenektomia miedniczna - rutynowa
Brak zaleceń co do liczby
Brak rekomendacji: selektywna / systemowa
Kontrowersje -
limfadenektomia miedniczna
ACOG:
G1, ≤ 50% myometrium
Ewentualnie selektywna limfadenektomia
miedniczna
G1, > 50% myometrium lub G2, G3, FIGO II,
brodawkowato-surowiczy, jasnokomórkowy:
Selektywna limfadenektomia miedniczna, aortalna
Rozważyć biopsję sieci
FNCLCC
(Fédération Nationale des Centres
régionaux de Lutte Contre le Cancer)
:
Nie zaleca się pobierania węzłów miednicznych
przy czynnikach źle rokujących, wymagających
radioterapii:
G3, > 50% myometrium, FIGO II
Werthaim-Meigs
LAVPH +
Limfadenektomia
Kontrowersje -
limfadenektomia
okołoaortalna
Standardy FIGO:
Selektywna limfadenektomia
okołoaortalna:
Podejrzenie przerzutów do węzłów aortalnych
lub biodrowych wspólnych
Powiększone węzły miedniczne
FIGO I: G3, > 50% myometrium, FIGO II i >
Zajęte przydatki
Typ jasnokomórkowy, brodawkowato-surowiczy
Kontrowersje -
limfadenektomia
okołoaortalna
FNCLCC:
Nie stanowi standardu
Powinno się selektywnie pobrać powiększone
węzły
Rutynowo - nie zalecana
Omentectomia
Ocena wzrokowa i palpacyjna za każdym
razem
Brak w standardach
FIGO
FNCLCC:
Wskazana w typie brodawkowato-surowiczym
Ewentualnie w FIGO III A
ACOG:
FIGO I - rozważyć biopsję sieci:
G1 >50% myometrium
G2, G3
Brodawkowato-surowiczy, jasnokomórkowy
FIGO II – rozważyć biopsję
Błędy w operacyjnym
leczeniu raka endometrium
1.
Niewystarczający zakres operacji
pozostawienie szyjki
−
FIGO I: + adjuwantowa radioterapia – nie
pogarsza rokowania
−
FIGO II: zdecydowane pogorszenie
rokowania mimo radioterapii
2.
Błędnie wykonany zabieg operacyjny
Nieprzestrzeganie zasad czystości
onkologicznej:
−
Pociąganie za trzon
−
Rozerwanie trzonu za pomocą szwów,
kulociągów
−
Oderwanie trzonu od szyjki
−
wyciąć szyjkę + radioterapia
−
Operowanie przez naciek
−
ale wg części autorów cytoredukcja z
radioterapią w zaawansowanym raku
przedłuża życie
Błędy w operacyjnym
leczeniu raka endometrium
Błędy w operacyjnym
leczeniu raka endometrium
3.
Zabieg ginekologiczny z powodów
nieonkologicznych z przypadkowo rozpoznanym
nowotworem
Konieczna dokładna diagnostyka przedoperacyjna
celem wykluczenia nowotworu
Jeśli nie wykonano adnexectomii, należy pacjentkę
reoperować i poszerzyć zabieg
−
FIGO:
G3, IC, LVS
- wskazana reoperacja
−
FIGO:
G1, G2, IA, bez LVS
- brak konieczności dalszej
terapii
Chirurgiczne leczenie
nawrotów
Zasada: nawroty po radioterapii leczymy chirurgicznie i
odwrotnie
50% lokalizacji nawrotów: miednica mniejsza
Negatywne czynniki rokownicze:
Duży guz
Naciekanie pochwy
Młody wiek
Zasada: skojarzenie teleterapii z brachyterapią
Izolowane małe zmiany w miednicy mniejszej, po
radioterapii, mogą być leczone chirurgicznie
Najczęściej wytrzewienie
Duża częstość powikłań (do 80%)
20% 5-letnich przeżyć
Chirurgiczne leczenie przerzutów do mózgu i narządów
miąższowych
Diagnostyka i leczenie
w raku trzonu macicy
Leczenie chirurgiczne st I
80% chorych w stopniu I
Proste wycięcie macicy z
przydatkami
limfadenektomia biodrowo-
zasłonowa: GI I G III , głębokie
naciekanie >1/2
washing otrzewnowy /płyn bad
cytolog
Leczenie chirurgiczne st I
Limfadenektomia paraortalna :
przerzuty w węzłach miedniczych w
intra
rak surowiczy (UPSC),rak
jasnokomórkowy
palpacyjnie powiększone węzły
przerzuty do jajników
( w tych przypadkach wskazana
również omentektomia )
Leczenie chirurgiczne
st II
Proste usunięcie macicy z
przydatkami i węzłami chłonnymi
Rozszerzone wycięcie macicy z
węzłami chłonnymi (modified radical
hysterectomy)
wskazania do usunięcie węzłów
paraaortalnych podobne jak w
stopniu I
Leczenie chirurgiczne st III
Indywidualna ocena
CT ocena węzłów paraaortalnych
przeciwwsakazania do leczenia
chirurgicznego: rozległe nacieki w
pochwie , nacieki przymacicz
Leczenie chirurgiczne
Rekomendacje francuskiej Federacji
Ośrodków Onkologicznych 2002
leczenie chirurgiczne we wszystkich
stopniach zaawansowania
st I i II prosta histerektomia z
przydatkami
st III iIV chirurgia -ocena
zaawansowania ,debulking i leczenie
uzupełniające
Laparoskopia w raku trzonu
St I wg FIGO G 1 LAVH
St I wg FIGO G2 ,G3 LAVH i
laparoskopowa limfadenektomia
biodrowo-zasłonowa
( paraaortalna)
chore obciążone internistycznie :
nadciśnienie,cukrxyca ,otyłość
Laparoskopia w raku trzonu
Średnio 20 węzłów biodrowo-
zasłonowych ,8 paraaortalnych
pobieranych laparoskopowo
(Spirtos )
laparoskopia: krótszy pobyt w
szpitalu, niższy koszt leczenia
laparoskopia
U chorych otyłych laparoskopia jest
trudniejsza do wykonania lecz przy
zastosowaniu odpowiedniej techniki
daje duże korzyści: znacznie
mniejsza liczba powikłań
infekcyjnych powłok ,szybsze gojenie
rany ,ograniczenie urazu
chirurgicznego ( Chicago 2001
ISGE )
laparoskopia
Laparoskopia versus laparotomia
-porównanie grupy 100 i 114
chorych w takim samym stopniu
zaawansowania wykazało takie same
5 letnie przeżycia w obu grupach i
mniejszą liczbę powikłań w grupie
operowanej laparoskopowo
( Paryż ESGE 2000)
laparoskopia
119 chorych leczonych w Clermont-
Ferrand w latach 1990-1998 w I i II
stopniu wg FIGO (14 % otyłe
BMI>30)
liczba węzłów 10 (2-25)
nawroty w 8% ,7 zmarło
Berlin ISGE,ESGE 2002
laparoskopia
Cancer 2002 Nov 1;95(9)
Analiza przeżyć i porównanie kobiet
leczonych laparoskopowo i
laparotomia
2-letnie i 5-letnie przeżycia
98%vs96% i 92% vs 92% w obu
grupach
Leczenie chirurgiczne
13 Meeeting ESGO Bruksela 6-
10.04.2003
Staging chirurgiczny -ocena stanu
węzłów chłonnych -najważniejszy
czynnik prognostyczny
LAVH,TLH laparoskopia -gold
standard w leczeniu chirurgicznym
ca endometrii w wybranych
przypadkach