Alergie polekowe w stomatologii oraz ich farmakoterapia

Działania niepożądane leków

(Adverse Drug Reactions – ADR)

Dr n. med. Marcin Kosmalski
Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Monitorowanie bezpieczeństwa leków

• 1962 FDA

– system oceny skuteczności i bezpieczeństwa

nowych leków

• 1967 WHO

– system monitorowania niepożądanych

działań leków

• 1968

Komitet ds. Bezpieczeństwa Leków (UK), WHO –

Rejestr NDL

• 1990 ICH

(International Conference of Harmonization) –

międzynarodowy standard raportowania NDL

• 1993 EMEA

(European Medicines Agency) – Europejska

Agencja Oceny Leków (w jej strukturze - Komitet Leków

Weterynaryjnych)

• 2002

Dostosowanie polskich przepisów farmaceutycznych

do wymogów UE

Niepożądane działanie leku

Powikłanie polekowe, choroba polekowa

DEFINICJA

Jest to każde działanie leku, które nie jest zamierzone
albo spodziewane i które jest na tyle poważne, że
wymaga przerwania stosowania leku lub każde działanie
niepożądane leku w okresie badań.

Światowa Organizacja Zdrowia WHO z 1973

American Society of Health-System Pharmacist ASHP

Niepożądane działanie leku



przerwanie stosowania



zmiana terapii



modyfikowanie dawkowania



konieczność dodatkowego leczenia



wydłużenie okresu zdrowienia



konieczność hospitalizacji



komplikacja diagnozy i ujemny wpływ na
prognozowanie



czasowe lub stałe uszkodzenie



inwalidztwo



zgon

Zdarzenie niepożądane - Adverse Drug Event (ADE)

Wszystkie objawy rejestrowane podczas

przyjmowania leku przez pacjenta,

bez skojarzeń, że

to ten lek jest za nie odpowiedzialny

Efekt uboczny (AE) - to taki, który doprowadził do

śmierci, stanowi zagrożenie życia, powoduje

uszczerbek na zdrowiu lub wymaga hospitalizacji

albo ją przedłuża.
Wady wrodzone lub wystąpienie nowotworów

złośliwych.

Niespodziewane działanie niepożądane -

niepożądana reakcja, która nie została wymieniona

w charakterystyce produktu leczniczego

Czynniki predysponujące



błędy leczenia



terapia wielolekowa



wiek: noworodki, małe dzieci, osoby w wieku
podeszłym i starczym



różnice farmakokinetyczne



różnice genetyczne



czynniki farmaceutyczne (postać leku, substancje
pomocnicze)

Typ A działań niepożądanych wg Rawlinsa

(drug action)

• farmakologicznie przewidywalne
• zależne od dawki
• wysoka zapadalność
• zwykle niska umieralność
• związek z ciążą, podeszłym wiekiem i chorobami

współistniejącymi

• zwykle są przewidywalne na podstawie rezultatów

badań fazy II i III

Indywidualizacja dawkowania

Typ B działań niepożądanych wg Rawlinsa

(patient reactions)

• niespodziewane
• często paradoksalne
• często udokumentowane genetyką
• wszystkie reakcje alergiczne
• rzadko zależne od dawki
• niska zapadalność
• wysoka umieralność
• rozpoznawane w fazie IV
• około 20% wszystkich reakcji niepożądanych

Przerwanie podawania leku

Typ C działań niepożądanych wg Rawlinsa

(not true drug reactions)

Występuje z większą częstością u osób leczonych

danym produktem, ale dla konkretnego pacjenta

trudno wykazać, czy to farmakoterapia była

przyczyną wystąpienia reakcji

Np. choroba zakrzepowa u kobiet po doustnych

środkach antykoncepcyjnych

Typ D działań niepożądanych wg Rawlinsa

(delayed actions)

U osób stosujących długo dany produkt leczniczy lub

nawet po zakończeniu terapii

Np. rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego po

antybiotykoterapii lub działanie teratogenne

talidomidu, izotretioniny

Ciężka reakcja niepożądana

• zgon pacjenta

• zagrożenie życia

• konieczność hospitalizacji lub jej przedłużenie

• trwały lub znaczny uszczerbek na zdrowiu

• wady rozwojowe płodu

• inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy

uzna za ciężkie

Konieczność zgłaszania w ciągu 15 dni

kalendarzowych!!!

Niepożądane działania leków, które muszą być zgłaszane



wszystkie działania niepożądane leków, które zagrażają życiu
lub powodują poważne i trwałe uszkodzenia ciała



będące wynikiem rozszerzenia farmakologicznego stosowanego
leku



działania zależne od dawki, powodujące poważne zagrożenie
zdrowia lub życia pacjenta



idiosynkrazje



reakcje będące wynikiem interakcji leków



reakcje nadwrażliwości (hipotensja, pokrzywka, obrzęk
naczynioruchowy)



niespodziewane działanie niepożądane nieopisywane wcześniej
w piśmiennictwie



reakcje obniżonej tolerancji na lek (obniżenie progu
farmakologicznego stosowanego leku)



każde działanie niepożądane leku będącego w którejkolwiek z
faz badań klinicznych



reakcje anafilaktyczne

Rejestr działań niepożądanych

• Światowy System Monitorowania Działań

Niepożądanych
(Szwecja, Uppsala)

• Polska współpracuje od 1972 roku

• Wydział Monitorowania Niepożądanych Działań

Produktów Leczniczych w ramach Urzędu

Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów

Medycznych i Produktów Biobójczych w Warszawie

• Regionalne Ośrodki Monitorowania Działań

Niepożądanych we Wrocławiu, Poznaniu i

Krakowie

Zgłaszanie działań niepożądanych

• Zgłoszenia spontaniczne od przedstawicieli

zawodów medycznych

• Okresowe raporty firm farmaceutycznych

dotyczące bezpieczeństwa produktu leczniczego

Zgłaszanie spontaniczne działań niepożądanych

• lekarze

• stomatolodzy

• farmaceuci

• lekarze weterynarii

• pielęgniarki i położne

Obowiązkowe zgłaszanie działań niepożądanych

produktów leczniczych !!!

artykuł 45a Ustawy z dn. 5.12.1996r. – O zawodzie

lekarza;

Dz.U. Nr 21 z dn. 13.03.2002r.

USTAWA z dnia 28 kwietnia 2011 r. o zmianie ustawy o

zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z dnia 2

czerwca 2011 r.)

Zgłaszanie spontaniczne działań niepożądanych

• do podmiotu, który uzyskał pozwolenie na obrót

danym preparatem (droga zalecana)

• do Urzędu Rejestracji Produktów

Leczniczych, Wyrobów Medycznych i

Produktów Biobójczych (Wydział

Monitorowania Niepożądanych Działań

Produktów Leczniczych)

• do Regionalnych Ośrodków Monitorowania

Działań Niepożądanych

Okresowe raporty dotyczące

bezpieczeństwa

(PSUR – Periodic Safety Update Report)

• Przez pierwsze 2 lata – co 6

miesięcy

• Przez następne 3 lata – co 12

miesięcy

• Następnie co 5 lat przy odnowieniu

rejestracji

Formularze zgłoszeń ADR

• Załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia –

tzw. „żółta karta”

• Załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Zdrowia –

FORMULARZ CIMOS

(CIMOS – Council for International Organizations of Medical

Sciences)

Informacje na stronie internetowej:

www.urpl.gov.pl

Formularze można wysyłać faksem, pocztą lub drogą internetową

DEFINICJA

Szkodliwe i niezamierzone działanie substancji
leczniczej, występujące podczas stosowania dawek
zalecanych u ludzi w celach

profilaktycznych,

diagnostycznych, leczenia chorób lub

w celu

modyfikacji czynności fizjologicznych

wg Światowej Organizacji Zdrowia

Leki wyzwalające

uczulenie

Leki reagujące krzyżowo

penicylina

cefalosporyny,

ampicylina,karbenicylina,
amoksycylina i inne penicyliny
półsynteyczne

sulfonamidy

furosemid, acetazolamid, disulfiram,

pochodne sulfonylomocznika,
tiazydowe leki moczopędne, środki
znieczulające miejscowo z grupą p-

aminofenylową

kwas
acetylosalicylowy

NLPZ-y

prokaina

benzokaina, tetrakaina, prokainamid

Kryteria rozpoznawania odczynu alergicznego

obserwowane objawy reakcji polekowej odpowiadają
manifestacji immunologicznej
czas wystąpienia objawów po przyjęciu leku odpowiada
określonemu typowi reakcji nadwrażliwości
lek z danej grupy, o określonej strukturze chemicznej, wywołuje
reakcje immunologiczne
odczyn uczuleniowy występuje u niewielkiego odsetka osób
poddanych terapii tym samym lekiem
chory wcześniej stosował dany lek
nasilenie objawów jest nieproporcjonalne do zastosowanej
dawki
objawy nie są podobne do farmakologicznego działania leku
istnieje skłonność osobnicza i dziedziczna do uczuleń
nie stwierdza się innej przyczyny obserwowanych objawów
wyniki prób na uczulenie najczęściej potwierdzają reakcję
alergiczną na lek

Niepożądane działania leków w obrębie jamy ustnej

 Ostre zespoły polekowe ( obrzęk Quinckego,

rumień wysiękowy wielopostaciowy)

 Przewlekłe zespoły polekowe (wykwity

grudkowe, rumienie, pęcherze, pęcherzyki,
nadżerki i owrzodzenia różnej wielkości bez lub
z objawami typu ogólnego)

Niezależnie od drogi podania leku

REAKCJA TYPU I



reakcja natychmiastowa (kilkadziesiąt minut od podania leku)



nie występuje w trakcie długotrwałej terapii



reakcja między antygenem (lekiem) a przeciwciałem klasy IgE
(na powierzchni komórki tucznej)

Wstrząs anafilaktyczny

Obrzęk naczynioruchowy

Choroby atopowe (dychawica oskrzelowa, alergiczny nieżyt
nosa)

Inne objawy uczulenia (pokrzywka, wymioty, biegunka, bóle
brzucha, miejscowa postać odczynu alergicznego)

Wstrząs anafilaktyczny

CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE

antybiotyki (zwłaszcza penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy)
surowice obcogatunkowe, streptokinaza, asparaginaza, dekstrany,
szczepionki
hormony (korytkotropina, insulina, kalcytonina, hormon
antydiuretyczny)
witaminy B1, B12, kwas foliowy
cisplatyna, karboplatyna, doksorubicyna, cytarabina,
difenhydramina, heparyna, prokaina, chloroprokaina, tetrakaina,
benzokaina, lidokaina, tubokuraryna, pankuronium,
suksametonium, atrakurium
galamina, radiologiczne środki cieniujące, lateks, dwutlenek etylu

Wstrząs anafilaktyczny

POSTĘPWANIE:

 chory w pozycji leżącej
 zabezpieczenie drożność dróg oddechowych
 natychmiast s.c lub i.m epinefryna 1:1000 (0,1% roztwór).

Dawka - dorośli 0,2-0,5mg, dzieci 0,01 mg/kg m.c, powtarzać
co 10-15 min do maksymalnej dawki 1,0mg, aż do ustąpienia
objawów klinicznych wstrząsu

 dostęp do żyły
 wziewny β

-adrenomimetyk (salbutamol)

 lek przeciwhistaminowy (klemastyna 1-2mg dorośli, 25 ug/kg

m.c. dzieci lub prometazyna 25-50mg dorośli, 1mg/kg m.c.
dzieci)

 dożylnie półbursztynian hydrocortizonu 200mg lub

prednizolon 20mg (prewencja późnej fazy reakcji
anafilaktycznej)

Obrzęk naczynioruchowy

Miejscowa postać odczynu anafilaktycznego lub pokrzywka o

głębszym umiejscowieniu

Stan zagrożenia życia

CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE:

penicylina, inne antybiotyki β-laktamowe, sulfonamidy,
pochodne pirazolonu, białka obcogatunkowe, leteks

POSTĘPOWANIE:
 zaprzestanie podawania leku
 doustne leki przeciwhistaminowe
 sporadycznie kortykosteroidy

REAKCJA TYPU II

 reakcje cytotoksyczne i cytolityczne
 wytwarzanie przeciwciał skierowanych przeciw elementom

błon komórkowych

 swoiste przeciwciała skierowane przeciwko kompleksowi

krwinka-lek, dopełniacz

1. Niedokrwistość hemolityczna
2. Granulocytopenie
3. Trombocytopenie
4. Pancytopenie

REAKCJA TYPU III

 reakcje późne
 kompleksy immunologiczne złożone z leków-antygenów i

przeciwciał IgG, IgM odkładające się w ścianach drobnych
naczyń krwionośnych

 objawy zapalenia naczyń (wykwity pokrzywkowe, zapalenie

kłębuszków nerkowych, stawów, tęczówki i ciała rzęskoweg

CHOROBA POSUROWICZA

charakter wielonarządowy
objawy
czynniki wywołujące
surowice obcogatunkowe, antybiotyki β-laktamowe,
cyprofloksacyna, streptomycyna, sulfonamidy, pochodne
tiouracylu, hydralazyna, fenylbutazon, tiopental

REAKCJA TYPU III

Postępowanie

1. Zaprzestanie podawania leku
2. Terapia objawowa

a. Leki przeciwhistaminowe (antazolina, difenhydramina,

hydroksyzyna) – swędzące zmiany skórne (też leki blokujące
receptory histaminowe H

b. Epinefryna 1:1000 0,001 mg/kg mc. s.c co 30 min gdy obrzęk

twarzy i języka

c. Niesteroidowe leki przeciwzapalne – zapalenia stawów
d. Glikokorytykosteroidy – tylko ciężkie postacie choroby, powikłane

niewydolnością nerek i zaburzeniami czynności OUN

REAKCJA TYPU IV

 24-48 godzin po kontakcie z antygenem
 Komórkowa reakcja immunologiczna zależna od limfocytów T
 Różny przebieg – od łagodnych wysypek do śmiertelnego złuszczana

skóry

 Zaprzestanie kontaktu z alergenem, leki przeciwhistaminowe

Kontaktowe zapalenie skóry
 Grudka, pęcherzyk, świąd
 Czynniki wywołujące – leki stosowane miejscowo (maści, krople) –

penicylina, neomycyna, gentamycyna, kanamycyna, amikacyna,
tetracyklina, pochodne fenotiazyny, glikokortykosteroidy, tromantadyna,
podłoża i środki konserwujące: lanolina, euceryna, nadtlenek benzoilu,
rumianek

 Czynniki wywołujące – związki akrylowe oraz ich aktywatory i inhibitory,

złożone żywice dentystyczne (zawierające grupę epoksydową), lateks,
eugenol, kalafonia, miejscowe anestetyki zawierające grupę estrową
(benzokaina, tetrakaina, prokaina), grupę amidową (lidokaina,
mepiwakaina, prylokaina, bupiwakaina), metale miedź (amalgamat),
nikiel (protezy dentystyczne), pallad, złoto, kobalt, środki odkażające
(aldehyd glutarowy )

ALERGICZNE POLEKOWE USZKODZENIE

WĄTROBY

Po kliku tygodniach od rozpoczęcia terapii, a po ponownym
stosowaniu leku objawy pojawiają się szybko
Czynniki wywołujące: chlorpromazyna, halotan, enfluran,
paracetamol (w dużych dawkach), sulfonamidy, allopurynol,
związki złota, hydrazyd kwasu nikotynowego, metyldopa,
tiouracyl
Postępowanie: wyeliminowanie leku, wyrównanie gospodarki
wodno-elektrolitowej, ograniczenie białka w diecie, lektuloza,
głębokie wlewy przeczyszczające, kontrola glikemii

ALERGICZNA POLEKOWA NEFROPATIA

śródmiąższowe zapalenie nerek
Czynniki wywołujące: duże dawki penicylin, metycylina,
sulfonamidy, fenylbutazon, paracetamol, radiologiczne środki
cieniujące, sole złota, penicylamina, allopurynol
Postępowanie: wyeliminowanie leku, w ciężkich przypadkach
glikokortykosteroidy, dializoterapia, leczenie objawowe

Reakcje fototoksyczne

Lek i dodatkowa duża dawka promieniowania UV
Zależna od dawki zastosowanego leku
Czynniki wywołujące:tetracykliny, fluorochinolony,
sulfonamidy, gryzeofulwina, pochodne fenotiazyny, furosemid,
NLPZ, amiodaron, fluorouracyl

Reakcje fotoalergiczne

Po 24 godzinach od powtórnego podania leku i narażenia na
promieniowanie UV
Skóra naświetlona i nienaświetlona
Nie zależna od dawki zastosowanego leku
Czynniki wywołujące:sulfonamidy,tetracykliny, pochodne
sulfonylomocznika, amiodaron, leki tiazydowe, NLPZ, pochodne
fenotiazyny, gryzeofulwina, środki przeciwbakteryjne,
dodoawane do mydeł, heksachlorofen
Postępowanie: unikanie w czasie terapii ekspozycji na słońce,
leki przeciwhistaminowe

Płucne reakcje nadwrażliwości na leki

Astma oskrzelowa, śródmiąższowe zapalenie płuc, przewlekłe
zwłóknienie płuc, obrzęk płuc
Czynniki wywołujące: izoprenalina, sulfonamidy, penicyliny,
streptokinaza, NLPZ, leki miejscowo znieczulające,
nitrofurantoina, witaminy B i K, sole złota, pochodne
hydantoiny, tiouracyl, bleomycyna, busulfan, cyklofosfamid
Postępowanie: wyeliminowanie leku, glikokortykosteroidy

Gorączka polekowa

Pojawia się między 8 a 21 dniem od rozpoczęcia terapii
Ustępuje po 72-96 godzinach od zaprzestania podawania leku
Czynniki wywołujące:penicyliny, cefalosporyny,
chloramfenikol, erytromycyna, streptomycyna, sulfonamidy,
nitrofurantoina, amfotrycyna B, allopurinol, barbiturany,
chinidyna, fenytoina, metyldopa, kaptopryl, enalapryl
Postępowanie: wyeliminowanie leku, leki przeciwhistaminowe,
w ciężkich przypadkach glikokortykosteroidy,

Układowy toczeń rumieniowaty

tworzenie i odkładanie się kompleksów immunologicznych w
narządach wewnętrznych i skórze
U chorych poddawanych długotrwałej terapii dożylnymi
dawkami leków
Czynniki wywołujące:hydralazyn, metyldopa, prokainamid,
pochodne hydantoiny, chlorpromazyna, fenylbutazon, sole
złota, izoniazyd, gryzeofulwina, cyklofosfamid
Postępowanie: odstawienie leku, terapia objawowa

Reakcje pseudoalergiczne/anafilaktoidalne

Bezpośrednie uwalnianie z komórek tucznych mediatorów reakcji

uczuleniowej, aktywacja dopełniacza, uruchamianie łańcucha reakcji
szlaku przemian kwasu arachidonowego

Nie przebiegają z udziałem immunoglobiny IgE

CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE

radiologiczne środki cieniujące, środki znieczulające, kwas
acetylosalicylowy, polimyksyna B, tiopental, tubokuraryna, opioidy,
dekstran, protamina, kaptopryl, enelapryl, immunoglobuliny,
kompleksy heparynowo-protaminowe, związki fluoro-węglowe,
siarczany, kremofor, polichlorek winylu, alkohol poliwinylowy,
polikarbonat, akryl, polipropylen, polinitryloakryl, poliuretan, silikon

Pokrzywki pseudoalergiczne – mannitol, jonowe środki cieniujące,

opioidy, polimyksyna B, NLPZ

Zespół czerwonego człowieka po wanakomycynie

IDIOSYNKRAZJA

Wynik zwiększonej wrażliwości osobniczej na lek (brak związku z

farmakologicznym mechanizmem działania,

uwarunkowana

genetycznie

)

 ostre zatrucie po podaniu dawek leczniczych lub

subterapeutycznych

 ustępuje po odstawieniu leku
 mała części populacji
 po pierwszej lub kolejnej dawce leku
 stan przejściowy lub trwały
 rolę odgrywają czynniki osobnicze (wiek, płeć, choroby

dziedziczne, niewydolność narządów)

 Przykład: pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy, napady astmy

oskrzelowej, wstrząs a nawet zgon po podaniu kwasu
acetylosalicylowego (hamowanie cyklooksygenazy)

Metody zapobiegania reakcjom alergicznym

wywołanym przez leki

• dokładnie zebrany wywiad (wykrycie osobniczych czynników

ryzyka)

• wykonanie prób na uczulenie (testy skórne naskórkowe,

potarcia, skaryfikacyjne i śródskórne oraz testy prowokacyjne

• w razie uzyskania dodatniego wyniku próby na uczulenie

zastosowanie leku zastępczego lub przeprowadzenie
odczulania

• unikanie leków wywołujących reakcje krzyżowe
• unikanie polipragmazji i zbytecznego przedłużania terapii
• obserwacja chorego w trakcie terapii
• droga doustna podania leku
• informacja o uczuleniu na lek przy pacjencie
• znajomość właściwości farmakologicznych i niepożądanych

działań stosowanych leków

POLEKOWE OBJAWY NIEPOŻĄDANE

W OBRĘBIE JAMY USTNEJ

Reakcje niepożądane, niezamierzone, spodziewane i
niespodziewane
Reakcje toksyczne
Reakcje wywołane zaburzeniami metabolicznymi
organizmu
Reakcje wywołane uczuleniem
Idiosynkrazję
Reakcje wywołane działaniem światła
Działania karcynogenne
Działania teratogenne i embriotoksyczne
Reakcje wywołane wystąpieniem uzależnienia od
leków

SUCHOŚĆ W JAMIE USTNEJ

Leki o działaniu cholinolitycznym

atropina, homatropina, skopolamina, ipratropium, biperiden, pridinol

Leki pobudzające układ współczulny

efedryna, fenoterol, salbutamol, salmeterol

Leki o działaniu moczopędnym

chlorotiazyd, hydrochlorotiazyd

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

amitryptylina, imipramina, opipramol

Leki przeciwhistaminowe

klemastyna, ketotifen, prometazyna, azalastyna, loratadyna

Inhibitory konwertazy angiotensyny

enalapryl, kaptopryl, lizynopryl, perindopryl

Leki anksjolityczne

diazepam, lorazepam, nitrazepam, oksazepam, klonazepam

Leki neuroleptyczne

chlorpromazyna, flufenazyna, haloperidol, fluspirylen, flupentiksol,

klopentiksol

OBRZĘK I BÓL ŚLINIANEK

Aminy katecholowe stosowane wziewnie
Antagoniści receptorów histaminowych H

cymetydyna, famotydyna, ranitydyna

Leki hipotensyjne

klonidyna, metyldopa

Antagoniści kanału wapniowego

nifedypina

Chemioterapeutyki

sulfonamidy, nitrofurantoina

Leki pobudzające receptory β-adrenergiczne

rytodryna

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

naproksen

OWRZODZENIA W JAMIE USTNEJ

Inhibitory konwertazy angiotensyny

kaptopryl, enalapryl

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

aspiryna, ibuprofen, indometacyna, naproksen

Leki hipolipemiczne

atorwastatyna

Leki cytostatyczne i immunosupresyjne

bleomucuna, chlorambucyl, cisplatyna

Leki przeciwpadaczkowe

klonazepam, lamotrygina, fenytoina

Leki przeciwwirusowe

gancyklowir, ritonawir, zydowudyna

Leki przeciwbakteryjne

erytromycyna, streptomycyna, sulfonamidy, tetracykliny,

metronidazol

Leki psychotropowe

chlorpromazyna, fluoksetyna, imipramina, olanzapina, wenlafaksyna

Przerostowe zapalenie dziąseł

fenytoina, kotrimoksazol, cyklosporyna, etosuksymid,
ketokonazol, lamotrygina, sole litu, sertralina, walproinian sodu,
topiramat, wigabatryna

Wykwity liszaja

preparaty złota, chlorpropamid, chlorochina, metyldopa,
streptomycyna, tetracykliny, tolbutamid

Przebarwienia

preparaty bizmutu, sole złota, chlorochina, pochodne
fenotiazyny, doksorubicyna

Document Outline