Zadania pielęgniarki wobec pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową:

Zadania pielęgniarki wobec pacjentów

z ostrą niewydolnością oddechową:

definicja i obraz kliniczny ONO,
udział pielęgniarki w
rozpoznawaniu, ocenie i leczeniu
ONO,
intensywny nadzór w ONO,
sposoby przywracania i
utrzymania drożności dróg
oddechowych,
opieka pielęgniarska nad chorym
ze sztuczną drogą oddechową,

Definicja

• Niewydolność oddechowa to

zaburzenia homeostazy organizmu
polegające na niemożności
utrzymania prężności tlenu i
dwutlenku węgla we krwi tętniczej w
granicach uznanych za fizjologiczne.
Zaburzenia te związane są z
upośledzeniem dostawy tlenu do
tkanek oraz upośledzeniem eliminacji
dwutlenku węgla.

wartości

fizjologiczne:

• Pa O

75-100 mm Hg,

• Pa CO

35-45 mm Hg

Przewlekła niewydolność oddechowa

• Rozwija się stopniowo przez co stwarza

możliwość przystosowania się ustroju do
niedotlenienia i hiperkapnii –
uruchomienie mechanizmów
adaptacyjnych w postaci zwiększenia
liczby krwinek czerwonych oraz
buforowanie nadmiaru jonów
wodorowych przez nerki. Przewlekła
niewydolność oddechowa nie jest w pełni
odwracalna.

Ostra niewydolność

oddechowa

• Rozwija się szybko, ma gwałtowny przebieg i

stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia. Jest
jedną z najczęstszych przyczyn pobytu chorych w
oddziałach intensywnej terapii. Ostra niewydolność
oddechowa rozwija się w przebiegu różnych chorób
układu oddechowego, krążenia, urazów i uszkodzeń
mózgu i rdzenia kręgowego oraz w zatruciach
niektórymi substancjami. Objawy narastają
stosunkowo szybko i stanowią zagrożenie dla życia ,
a więc wymagają szybkiego leczenia. Ostra
niewydolność oddechowa jest potencjalnie
odwracalna – tzn. po zastosowaniu odpowiedniego
leczenia czynność układu oddechowego powraca na
ogół do normy.

Wyróżniamy dwa podstawowe typy ONO:

• TYP I - występuje w schorzeniach, którym

towarzyszy ostre uszkodzenie płuc (ALI).
Uszkodzenie dotyczy zazwyczaj śródbłonka
włośniczek płucnych. Z najbardziej nasiloną
postacią ALI mamy do czynienia w zespole zaburzeń
oddechowych dorosłych (ARDS).Ostre uszkodzenie
płuc występować może w przebiegu wstrząsu,
zapalenia trzustki, oparzenia. Charakterystyczną
cechą kliniczną ONO typu I jest hipoksemia, której
w początkowym okresie towarzyszy prawidłowy
poziom Pa CO

( poziom może być nawet

obniżony).Dochodzi również do spadku podatności
płuc oraz wzrostu elastycznej pracy oddychania.

TYPY ONO

• TYP II – do tego typu zaliczamy

niewydolność oddechową
hipodynamiczną, ograniczającą
(restrykcyjną) oraz obturacyjną
(zaporową). W typie II ONO
hipoksemia i hiperkapnia
rozwijają się zazwyczaj
równolegle.

ONO hipodynamiczna

• spowodowana jest nieskuteczną

wentylacją, której przyczyną może
być:

 wadliwa czynność ośrodka oddechowego

(zapalenie mózgu, udar mózgu, przedawkowanie
opioidów),

 przerwanie przewodnictwa nerwowego pomiędzy

ośrodkiem oddechowym i mięśniami oddechowymi
( uraz rdzenia, zapalenie rdzenia, tężec,
zablokowanie płytki nerwowo-mięśniowej),

 niewydolność mięśni oddechowych ( zanik lub

zwyrodnienie mięśni).

ONO ograniczająca

(restrykcyjna)

• spowodowana jest

zmniejszeniem powierzchni
wymiany gazowej w płucach
(zapalenie płuc, kardiogenny
obrzęk płuc, odma prężna,
niedodma).

ONO

zaporowa(obturacyjna)

• spowodowana jest zwężeniem

dróg oddechowych
ograniczającym przepływ gazów
(dychawica oskrzelowa, obrzęk
głośni, ciało obce)

ARDS – zespół zaburzeń oddechowych

dorosłych.

• Jest najbardziej nasiloną postacią ONO

typu I. Towarzyszy najczęściej ciężkiemu
zakażeniu ( posocznica, wstrząs
septyczny), urazowi wielonarządowemu,
zapaleniu trzustki. Czynnik uszkadzający
włośniczki płucne może być czynnikiem
bezpośrednim- skierowanym wprost
przeciwko tkankom płuca, np. aspiracja
treści pokarmowej lub czynnikiem
pośrednim –atakującym narządy odległe
od płuca, np. ostre zapalenie trzustki.

KRYTERIA KLINICZNE

• okres początkowy:

duszność,
osłabienie szmeru pęcherzykowego nad płucami,
niepokój,
utrudnienie fonacji,
przyspieszenie i spłycenie oddechu,
uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych,
ruchomość skrzydełek nosa,
tachykardia,
wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

KRYTERIA KLINICZNE,cd.

• okres nasilonej ONO:

pobudzenie,
zaburzenia świadomości,
sinica ,
pociąganie tchawicy,
oddech paradoksalny

KRYTERIA

LABORATORYJNE:

Ph < 7,2
Pa O

< 50 mmHg,

pojemność życiowa < 10 ml/kg,
podatność płuc < 70 ml/cm H

Pa CO

> 50 mmHg,

Jeśli mamy do czynienia z chorym, u którego zaobserwować można

równoczesne występowanie 2 kryteriów klinicznych i 2 kryteriów

laboratoryjnych możemy mówić o ostrej niewydolności oddechowej.

OCENA I MONITOROWANIE UKŁADU

ODDECHOWEGO:

•Monitorowania układu

oddechowego dokonuje
się przy pomocy metod
bezprzyrządowych i metod
przyrządowych.

Metody bezprzyrządowe

pozwalają na ocenę

oddychania na

podstawie:

• częstości oddechów,
• jakości oddechów (prawidłowe

lub patologiczne),

• rytmu oddychania,

Prawidłowy oddech

charakteryzuje:

regularny rytm,
równomierna głębokość, oddychanie

przez nos,

brak wysiłku oddechowego,
równomierne unoszenie się klatki

piersiowej w fazie wdechu, z
obecnością szmeru pęcherzykowego
nad płucami oraz opadanie klatki
piersiowej w czasie wydechu,

oddech patologiczny:

hiperwentylacja lub hipowentylacja,
duszność wdechowa lub wydechowa,
oddychanie wysiłkowe z

uruchomieniem dodatkowych mięśni
oddechowych,

nad płucami słyszalne dodatkowe

szmery oddechowe w postaci świstów,
furczeń, rzężeń oraz trzeszczeń,

Przykłady oddechów patologicznych:

 oddech wysiłkowy – z uruchomieniem

dodatkowych mięśni oddechowych,

 oddech Biota – po kilku głębokich oddechach

następuje krótkotrwały bezdech,

 oddech Cheyne’a-Stokesa – oddechy stają się

coraz głębsze, a następnie coraz płytsze i kończą
się krótkotrwałym bezdechem,

 oddech Kussmaula – bardzo głębokie, regularne

oddechy z krótkimi okresami bezdechu
występujące w kwasicy metabolicznej („oddech
gonionego psa”),

 oddech paradoksalny – charakteryzuje się

unoszeniem klatki piersiowej podczas wydechu i
zapadaniem podczas wdechu-występuje przy
mnogim złamaniu żeber.

DUSZNOŚĆ

 jest objawem subiektywnym,

polegającym na uczuciu „braku
powietrza”, któremu towarzyszy
uczucie silnego lęku,

 przyspieszenie rytmu oddechowego,
 pogłębienie oddechów z

uruchomieniem dodatkowych mięśni
oddechowych,

 świst wdechowy lub wydechowy,
 przyjmowanie pozycji ortopnoe,
 niepokój,
 sinica,
 przyczynami duszności mogą być

zmiany w układzie oddechowym oraz
zmiany w układzie krążenia.

przyczyny duszności

układ oddechowy

 niedrożność dróg

oddechowych,

 uraz klatki

piersiowej,

 zwiększenie oporu

w drogach
oddechowych,

układ krążenia

 osłabienie pracy

lewej komory serca
z zastojem w
krążeniu płucnym,

 niewydolność

krążenia ze
zwolnionym
przepływem krwi
powodującym
niedotlenienie
komórek

W zależności od przyczyny wywołującej duszność

można ją podzielić na:

duszność wysiłkową,
duszność spoczynkową,
duszność wdechową, wydechową

i mieszaną,

duszność napadową wdechową –

pochodzenia lewokomorowego,

duszność napadową wydechową

– w przebiegu napadu astmy
oskrzelowej

Duszności może

towarzyszyć kaszel:

jest odruchem obronnym

spowodowanym podrażnieniem błony
śluzowej dróg oddechowych,

zależnie od przyczyny kaszel może

być suchy lub wilgotny połączony z
odpluwaniem plwociny, chroniczny
związany z nałogowym paleniem
tytoniu oraz napadowy, który może
powodować odruch wymiotny, a
nawet wymioty.

Dodatkowo oceny

funkcjonowania układu

oddechowego dokonuje

się przy pomocy

pulsoksymetrii i

kapnografii oraz oceny

wartości parametrów

gazometrycznych krwi.

pulsoksymetria

nieinwazyjna metoda

monitorowania saturacji
hemoglobiny, jest metodą prostą
w użyciu i czułą, łączy ciągłą i
szybką ocenę oksygenacji z
jakościowym pomiarem
przepływu obwodowego.

Pulsoksymetria, cd.

ograniczenia – zakłócenia zapisu:
stosowanie diatermii krótkofalowej,
ruchy chorego,
oziębienie dystalnych części ciała,
nadmierne zrogowacenie skóry opuszki

palca i płytki paznokciowej,

sztuczna płytka paznokciowa,
obecność we krwi chorego patologicznych

hemoglobin oraz barwników organicznych.

kapnometria

• umożliwia stały pomiar stężenia

dwutlenku węgla w drogach
oddechowych, a poprzez
monitorowanie stężenia
dwutlenku węgla w końcowo-
wydechowej części powietrza
(PetCO

)dostarcza informacji o

wentylacji płuc i hemodynamice.

kapnografia

graficzne przedstawienie

uzyskanych wartości PetCO

Końcowo-wydechowe PCO

odpowiada wartości PCO

krwi tętniczej w końcowym
odcinku włośniczek,

badanie gazometryczne

wykonywane z krwi tętniczej,

obejmuje prężność tlenu (pO

) i

dwutlenku węgla (pCO

wysycenie hemoglobiny tlenem
(SaO

), pH krwi, zasób buforów

(HCO

) i niedobór zasad (BE).

CZYNNIKI ZWIĘKSZAJĄCE

ZAPOTRZEBOWANIE NA

TLEN I POGŁĘBIAJĄCE

NIEDOTLENIENIE TKANEK

uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych,

oddech wysiłkowy,
wysiłek fizyczny,
wzrost temperatury ciała,
niepokój,
drgawki.

Zachowawcze leczenie

ONO.

Stanowi formę terapii, która ma

usprawnić wymianę gazową bez
intubacji i wentylacji
mechanicznej.

kontrola drożności dróg oddechowych

– ewakuacja zalegającej wydzieliny i
założenie rurki ustno – gardłowej,

spastyczność oskrzeli – dożylna

infuzja salbutamolu na zlecenie
lekarza,

Zachowawcze leczenie

ONO.

zwężenie podgłośniowe krtani –

nebulizacja roztworu adrenaliny
(zlec.lekarza!), wentylacja
przerywanym ciśnieniem dodatnim z
użyciem maski twarzowej,

mukowiscydoza – fizykoterapia,

inhalacja mukolityków,

tlenoterapia zachowawcza –

skuteczność ogranicza się do mniej
nasilonych postaci ONO typu II.

Podawanie tlenu

uwarunkowane jest

pisemnym zleceniem

lekarza, które określa:

szybkość przepływu,
sposób podawania,
czas podania.

Systemy podawania

tlenu:

cewniki donosowe,
maski twarzowe,
maski Venturiego,
maski bez oddechu zwrotnego,
okulary tlenowe

TLENOTERAPIA

używany sprzęt - jednorazowy,
tlen powinien być nawilżony i

ogrzany ( płuczka z wodą
destylowaną).

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny oddechowej

wzbogaconej w tlen ma na celu zapobieganie:

wysychaniu błony śluzowej,
zahamowaniu czynności rzęsek,
zaleganiu wydzieliny,
powstawaniu ognisk niedodmy,
powstaniu owrzodzeń błony

śluzowej,

powstawaniu infekcji

Toksyczny wpływ tlenu na płuca:

stężenia tlenu na poziomie 40%

są uznawane za granicznie
bezpieczne w przypadku
długotrwałej tlenoterapii,
stężenia wyższe od 60% nie
powinny być stosowane dłużej
niż 48 – 72 godziny.

Intubacja dotchawicza

• wprowadzenie rurki przez usta

lub przez nos i gardło do
tchawicy. Rurka intubacyjna
udrażnia drogi oddechowe,
chroni przed aspiracją do płuc,
ułatwia odsysanie z drzewa
oskrzelowego i umożliwia
podłączenie aparatu do
znieczulenia lub respiratora.

Intubacja dotchawicza,cd.

• Intubacji dotchawiczej dokonuje

się w laryngoskopii
bezpośredniej przy użyciu
laryngoskopu. W celu ułatwienia
procedury i zmniejszenia jej
urazowości stosuje się drogą
dożylną środek zwiotczający
mięśnie.

INTUBACJA PRZEZ USTA.

• Wprowadzenie rurki

intubacyjnej, pod kontrolą
wzroku, przez usta i krtań do
tchawicy, po uprzednim
uwidocznieniu szpary głośni za
pomocą laryngoskopu.

INTUBACJA PRZEZ NOS.

• Zazwyczaj przeprowadzenie

intubacji przez nos jest
trudniejsze niż przez usta. Rurkę
wprowadza się przez otwór
nosowy , jamę nosową, do części
ustnej gardła, a następnie do
tchawicy. Zastosowanie znajdują
tutaj kleszczyki intubacyjne ,
którymi przesuwa się rurkę w
wyznaczonym kierunku.

Tracheotomia

• Operacyjne otwarcie

tchawicy w przedniej części i
wprowadzenie rurki
tracheotomijnej, która
udrażnia drogi oddechowe,
zapobiega aspiracji oraz
pozwala na podłączenie
respiratora i stosowanie
wentylacji mechanicznej.

Intubacja

zalety:

 mniejsze naruszenie

integralności ustroju,

 łatwiejsze

wykonanie,

 ułatwione usuwanie

wydzieliny,

 możliwe podłączenie

respiratora,

 zmniejszenie

przestrzeni martwej

wady:

ucisk przełyku,
utrudnienie połykania,
niemożliwa fonacja,
możliwość intubacji oskrzela,
możliwość uszkodzenia strun

głosowych,

obrzęk podgłośniowy,
załamywanie się rurki,
utrata ciepła i wody,
zapalenie oskrzeli i płuc,
martwica śluzówki tchawicy,
zwężenie tchawicy,
ziarniniaki

•

Tracheotomia

zalety:

• mniejsze zaburzenia

połykania,

• łatwiejsza

pielęgnacja,

• ułatwione usuwanie

wydzieliny,

• możliwe

podłączenie
respiratora,

• zmniejszenie

przestrzeni martwej

wady:

• zakażenie rany,
• krwotok z tchawicy i

naczyń płucnych,

• odma śródpiersia,
• utrata ciepła i wody,
• zapalenie oskrzeli i płuc,
• martwica śluzówki

tchawicy,

• zwężenie tchawicy,
• ziarniniaki

•

Opieka nad sztuczną drogą oddechową:

Nawilżanie i ogrzewanie gazów oddechowych:

wilgotnośc względna – 70%,
nawilżacze podgrzewane – komora nawilżacza i płyn

nawilżający powinny być jałowe!!!,

Usuwanie wydzieliny z drzewa tchawiczo –

oskrzelowego:

czynność konieczna, ale niosąca za sobą potencjalne

ryzyko,

odsysanie 15-20s (spadek PaO

oraz podatności płuc),

rozprężanie – worek Ambu z tlenem

WENTYLACJA

MECHANICZNA

wentylacja mechaniczna

zastępuje dwie fizjologiczne
funkcje układu oddechowego:

zapewnia wymianę gazu

pęcherzykowego zaspokajającą
metaboliczne potrzeby ustroju,

ochrania elastyczne właściwości

płuc przez stabilizację ich
powietrzności

RESPIRATORY:

 respiratory sterowane ciśnieniem –

faza wdechu kończy się z chwilą
osiągnięcia zaprogramowanego ciśnienia
w drogach oddechowych,

 respiratory sterowane objętością –

faza wdechu zostaje zakończona po
dostarczeniu do płuc zaprogramowanej
objętości gazu,

 respiratory sterowane czasem –

sterowana elektronicznie zastawka
umożliwia przepływ gazu w fazie wdechu
przez okres wcześniej zaprogramowany

Główne cele

fizjoterapii

oddechowej:

poprawa wymiany gazowej w

płucach

zapobieganie niedodmie i

zapaleniu płuc.

Należy dążyć do:

utrzymania prawidłowej

wentylacji płuc,

pobudzania do efektywnego

kaszlu,

zwiększenia ruchomości klatki

piersiowej i przepony,

zwiększenia siły mięśni

oddechowych.

Ćwiczenia oddechowe w zależności od

spełnianych zadań mają charakter:

leczniczy – usprawnienie chorego

lub kompensacja istniejących
zaburzeń,

zapobiegawczy – są stosowane u

chorych unieruchomionych, mają
za zadanie zapobieganie
zaburzeniom czynności układu
oddechowego

Wśród elementów fizjoterapii oddechowej

wymienić należy:

Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

–

polega na usunięciu wydzieliny zalegającej w
drzewie oskrzelowym przy pomocy cewnika
wprowadzonego przez rurkę dotchawiczą lub
tracheotomijną aż do poziomu tchawicy. Po
każdorazowym odessaniu wydzieliny
konieczne jest rozprężenie płuc przy pomocy
worka AMBU 100% tlenem. Specyficzną formą
odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego
wykonywaną przez lekarza jest
bronchoaspiracja przy pomocy bronchoskopu.

elementy fizjoterapii, cd.

Drenaż ułożeniowy

– jest techniką wykorzystującą

siły grawitacji w celu przesunięcia wydzielin z drobnych
oskrzeli do oskrzeli głównych, tchawicy i gardła. Polega
na układaniu chorego w różnych pozycjach uprzednio
ustalonych przez lekarza lub fizjoterapeutę.

Oklepywanie, wstrząsanie i wibracja klatki

piersiowej

– są czynnościami sprzyjającymi

uruchomieniu i rozluźnieniu wydzieliny w drogach
oddechowych. Zabiegi są wykonywane na zlecenie
lekarza lub fizjoterapeuty i powinny być poprzedzone
podaniem leków rozluźniających wydzielinę oraz leków
przeciwbólowych.

elementy fizjoterapii, cd.

• Masaż klatki piersiowej

– ma na celu

rozluźnienie mięśni oddechowych, ułatwienie
odkrztuszania oraz zapobieganie
przykurczom mięśniowym, a co za tym idzie
przywrócenie prawidłowej czynności układu
oddechowego.

• Wysokie ułożenie górnej części ciała

–

poprzez obniżenie przepony sprzyja
powiększeniu wymiaru podłużnego klatki
piersiowej, stwarzając korzystne warunki do
wentylacji płuc.

Podstawą działań pielęgniarki podejmowanych wobec pacjenta z ostrą

niewydolnością oddechową jest ocena stanu pacjenta, sprawności sprzętu i

aparatury, czynników ryzyka i zagrożeń oraz uwzględnienie metody leczenia.

Dokonując oceny stanu

chorego pielęgniarka

powinna uwzględniać:

stopień nasilenia danej cechy lub

objawu,

częstość występowania objawów

patologicznych i zaburzeń,

kierunek przebiegu zmian, tzw.

trendy,

hierarchię ważności

poszczególnych cech i objawów.

W ocenie sytuacji zdrowotnej pacjenta należy

uwzględnić:

czynniki predysponujące do rozwoju

ONO, np. choroby i zmiany patologiczne
w obrębie tkanki płucnej,

ogólny stan zdrowia pacjenta, stan

poszczególnych układów, a w
szczególności:

stan świadomości-ilościowe i

jakościowe zburzenia przytomności,

stan układu oddechowego.

Przy zachowanym oddechu spontanicznym

ocenie podlega:

 liczba oddechów na minutę, głębokość

oddechów, rytm oddechowy, występowanie
oddechu patologicznego ( np.Kussmaula,
Cheyne’a-Stokesa),

 udział dodatkowych mięśni oddechowych,

wysiłek oddechowy pacjenta, niepokój, lęk,
pobudzenie psychoruchowe,

 charakter kaszlu (nieefektywny,

produktywny, bolesny),

 poziom tlenoterapii określany w litrach na

minutę, czas stosowania tlenoterapii,
techniki,

 objawy toksycznego działania tlenu: ból za

mostkiem, nasilony kaszel, przyśpieszenie
oddechu, obniżone Pa CO

niespowodowane

zmianą stężenia tlenu w mieszaninie
oddechowej, spadek podatności i
pojemności życiowej płuc.

W przypadku stosowania wentylacji

mechanicznej ocenie podlega:

 stosowany tryb wentylacji ( oddech

kontrolowany, wspomagany,
spontaniczny),

 obecność sztucznej drogi oddechowej

(rurka intubacyjna lub
tracheotomijna) i jej właściwości:
rozmiar rurki, pewność umocowania,
poziom umieszczenia rurki
intubacyjnej przy linii warg
( przeciętnie: kobiety 21 cm,
mężczyźni 23 cm) lub nosa, ciśnienie
w mankiecie rurki intubacyjnej
( norma do25 mmHg),

 reakcja na prowadzenie sztucznej

wentylacji (stopień relaksacji
pacjenta, kaszel, krztuszenie się,
barwa skóry),

W przypadku stosowania wentylacji

mechanicznej ocenie podlega, cd.:

objawy potencjalnych powikłań wentylacji

mechanicznej – brak lub osłabienie szmerów
oddechowych nad polami płucnymi, ostry ból w
klatce piersiowej, przesunięcie tchawicy, odma
podskórna,

stopień zapewnienia bezpieczeństwa fizycznego:
ryzyko awarii sprzętu (respiratora), zasilania

prądem, dopływ gazów medycznych ( brak tlenu),

ryzyko urazu fizycznego wywołanego

pobudzeniem psychoruchowym i/lub splątaniem
pacjenta (wypadnięcie z łóżka, ekstubowanie
się),

STOSOWANIE FIZYCZNYCH METOD PRZYMUSU JEST ŁAMANIEM PRAW PACJENTA I

MOŻE ODBYWAĆ SIĘ TYLKO W WYJĄTKOWYCH SYTUACJACH – ZGODNIE Z PRZYJĘTĄ

W SZPITALU PROCEDURĄ, ZA ZGODĄ LEKARZA, KONIECZNIE Z DOKŁADNYM

DOKUMENTOWANIEM CZASU I PRZEBIEGU UNIERUCHOMIENIA.

Niezależnie od sposobu oddychania należy

ocenić:

charakter wydzieliny z dróg

oddechowych: barwa,
konsystencja, ilość, zapach,

szmery oddechowe – oceniane

przez osłuchiwanie i
porównywanie prawego górnego
i dolnego płata płuc do lewego
górnego i dolnego płata płuc.

Ocenie podlegają także:

sprawność działania respiratora i innego sprzętu

medycznego:

szczelność układu oddechowego, brak zbędnych

przedmiotów na respiratorze i w jego pobliżu, właściwe
umocowanie rur respiratora ( wiszą swobodnie, nie
pociągają, nie załamują się), brak skroplonej pary wodnej
w rurach, właściwe nawilżanie powietrza wdechowego,
odpowiednie ustawienia granic alarmów, ich włączenie i
sprawność, sprawność działania ssaka),

zgodność zleconych przez lekarza realizowanych nastawień

respiratora,

skuteczność wentylacji na podstawie interpretacji wyników

pulsoksymetrii, kapnometrii i gazometrii.

Egzogenne czynniki ryzyka zakażeń dróg oddechowych

– kontroli podlegają następujące elementy:

data wymiany obwodu oddechowego respiratora

(rury, filtr, łączniki, zastawki),

data wymiany nawilżacza czynnego w obwodzie

oddechowym respiratora lub biernego
(wymiennik ciepła i wilgoci),

data wymiany zamkniętego systemu odsysania

lub układu otwartego (zbiornik, dreny) do
odsysania wydzieliny z drzewa oskrzelowego,

stan zabezpieczenia przed infekcją worka

samorozprężalnego,

data wymiany zestawu do tlenoterapii.

1)ryzyko nieskutecznego oczyszczania dróg

oddechowych:

Cechy charakterystyczne:
nieefektywny kaszel,
brak zdolności odkrztuszania,

Czynniki ryzyka:
związane z leczeniem – stosowane leki

(uspokajające, narkotyczne, przeciwbólowe),
znieczulenie ogólne i przewodowe, osłabienie
odruchu kaszlowego,

sytuacyjne – zabieg chirurgiczny, uraz, ból, lęk,

zaburzenia przytomności, nieprawidłowe ułożenie,
zastosowanie sztucznej drogi oddechowej.

ryzyko nieskutecznego oczyszczania

dróg oddechowych, cd:

Cel opieki:
brak zalegającej wydzieliny w drogach

oddechowych pacjenta

Wskaźniki:
brak dodatkowych szmerów

oddechowych,

brak objawów niedrożności dróg

oddechowych,

występowanie efektywnego kaszlu u

pacjentów oddychających spontanicznie

ryzyko nieskutecznego oczyszczania

dróg oddechowych, cd:

Działania pielęgniarskie:

analiza potencjalnych przyczyn zalegania

wydzieliny w drogach oddechowych i ich
eliminacja,

osłuchiwanie płuc w celu oceny zalegania

wydzieliny w drzewie tchawiczo-
oskrzelowym,

obserwacja chorego w kierunku wystąpienia

wczesnych objawów niedrożności dróg
oddechowych (niepokój, lęk),

ryzyko nieskutecznego oczyszczania

dróg oddechowych, cd:

toaleta drzewa oskrzelowego u

pacjentów ze sztuczną drogą
oddechową,

utrzymywanie właściwej

temperatury powietrza i
wilgotności gazów oddechowych,

ryzyko nieskutecznego

oczyszczania dróg oddechowych,

cd:

 pacjenci oddychający samodzielnie:
 nauczanie efektywnego kaszlu – głębokie,

spokojne oddychanie torem brzusznym w
pozycji półwysokiej, wstrzymywanie
powietrza na 3-5s, następnie powolny
wydech przez usta; przy kolejnym wydechu
wymuszenie kaszlu z głębi klatki piersiowej,

 nakłanianie chorego do efektywnego kaszlu

w czasie działania leków przeciwbólowych
przy zachowanym optymalnym poziomie
świadomości i wydolności fizycznej,
zastosowanie ochrony w przypadku
bolesności ran brzucha lub klatki piersiowej,

 zapewnienie wsparcia emocjonalnego,

przebywanie przy pacjencie, wyjaśnienie
znaczenia kaszlu,

 zapewnienie właściwego nawodnienia

organizmu i optymalnej wilgotności
powietrza wdechowego.

2) Nieefektywne oddychanie

przejawiające się epizodami

hipowentylacji.

Cechy charakterystyczne:
zaburzenia oddychania (liczba na minutę,

głębokość, rytm),

zaburzenia tętna (liczba na minutę, rytm,

napięcie),

Czynniki ryzyka:
lęk,
ból,
aktywność fizyczna
Cel opieki:
oddech zabezpieczający zapotrzebowanie

metaboliczne ustroju

Nieefektywne

oddychanie

przejawiające się

epizodami

hipowentylacji, cd.

Wskaźniki:
liczba oddechów,
głębokość i rytm oddechowy w

normie,

przyczyny zaburzeń

oddechowych wyeliminowane lub
chory radzi sobie z nimi

Nieefektywne oddychanie przejawiające

się epizodami hipowentylacji, cd.

Działania pielęgniarskie:
ocena i analiza potencjalnych przyczyn odczuwania

strachu, bólu, nietolerancji aktywności fizycznej,

eliminacja lub zmniejszenie poczucia strachu:
• ustalenie przyczyny strachu i ich eliminacja, jeżeli

to możliwe,

• zapewnienie o stałej trosce i dbałości o

bezpieczeństwo pacjenta,

• odwrócenie myśli pacjenta od poczucia strachu,

koncentracja na innych czynnościach, nawiązanie
kontaktu wzrokowego i nakłanianie do spokojnego
oddychania.

Nieefektywne oddychanie przejawiające

się epizodami hipowentylacji, cd.

eliminacja lub zmniejszanie odczuwania bólu:
• ustalenie przyczyny bólu, lokalizacja miejsca

wywołującego dyskomfort,

• zastosowanie pozafarmakologicznych metod

likwidacji bólu w zależności od potrzeb i
możliwości ( techniki relaksacji, masaż,
stosowanie metod termicznych),

• zachęcanie do koncentracji na sposobie

oddychania,

• przebywanie z pacjentem, instruowanie o

konieczności powolnego i spokojnego
oddychania.

Nieefektywne oddychanie przejawiające

się epizodami hipowentylacji, cd.

zachęcanie do świadomej

kontroli sposobu oddychania
podczas ćwiczeń lub innych
rodzajów aktywności fizycznej
(oddech spokojny, torem
brzusznym),

wyjaśnianie, że hiperwentylacja,

niezależnie od przyczyny, może
być eliminowana poprzez
świadomą kontrolę sposobu
oddychania.

3) Zaburzona komunikacja werbalna.

Cechy charakterystyczne:
Brak możliwości wypowiadania

słów przy zachowanej zdolności
rozumienia innych

Czynniki ryzyka:
związane z leczeniem – intubacja

dotchawicza, tracheotomia,
zabieg operacyjny w obrębie
twarzoczaszki, ból, leki
anestetyczne,

sytuacyjne – lęk, strach,

zmęczenie, złość, bariera
językowa, brak prywatności,
zanik pamięci świeżej,
niesprawny aparat słuchowy lub
jego brak.

Zaburzona komunikacja werbalna, cd.

Cel opieki:
nawiązanie kontaktu

pozawerbalnego i
podtrzymywanie go.

Wskaźniki:
pacjent potrafi wyrazić swoje

potrzeby , nie wykazuje frustracji
z powodu trudności w
komunikacji

Zaburzona komunikacja werbalna, cd.

Działania pielęgniarskie:
nawiązanie kontaktu z pacjentem przez

informowanie w sposób jasny, zrozumiały,
mówienie krótkimi zdaniami, dotyk (ciepłe
ręce),

zapewnianie, że trudności w komunikacji są

przejściowe, jeśli taka jest prawda,

dostarczenie zastępczych środków komunikacji

i nauczenie korzystania z nich (długopis,
papier, litery alfabetu, określenie znaczenia
poszczególnych gestów – znaki rękoma,
skinienia głowy, uścisk dłoni, itd.),

Zaburzona komunikacja werbalna, cd.

zachęcanie pacjenta do gestykulacji,

używania mimiki, wskazywania palcem,

unikanie rozmów o pacjencie w jego

obecności, nieużywanie terminów
medycznych,

mówienie do pacjenta w sposób naturalny,

bez zmiany intonacji, zdrobnień,

umieszczenie dzwonka w zasięgu ręki

pacjenta i wyjaśnienie, jak z niego korzystać,

nauczenie rodziny kontaktu z chorym,

włączanie rodziny w pielęgnację.

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora.



Cechy charakterystyczne:



poziom lekki – niepokój, nieznaczne
przyśpieszenie oddechu,



poziom średni – wzrost RR nie więcej niż o
20 mmHg, przyśpieszenie akcji serca o
mniej niż 20/minutę, przyśpieszenie
oddechu o mniej niż 5/min.,



poziom ciężki – ciężkie zaburzenia
równowagi kwasowo – zasadowej, wzrost
RR > 20 mmHg, przyśpieszenie tętna
>20/min.,znaczne przyśpieszenie oddechu.

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora, cd.

 Czynniki ryzyka:
 związane z patofizjologią –

upośledzona drożność dróg
oddechowych, brak stabilizacji
hemodynamicznej, zaburzenia
przytomności, niedokrwistość,
niedożywienie,

 związane z leczeniem – zbyt duże

dawki leków przeciwbólowych i
uspokajających, nieskuteczna walka z
bólem, osłabienie siły mięśni
oddechowych, długotrwałe leczenie
respiratorem, nieadekwatne
odżywianie, wcześniejsze
nieskuteczne próby odzwyczajania od
respiratora,

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora, cd.

sytuacyjne – brak wiedzy na

temat procesu odzwyczajania od
respiratora, zwiększone
zapotrzebowanie energetyczne
organizmu, nieadekwatne
wsparcie ze strony bliskich,
nieprzyjazne środowisko (hałas,
ruch), zaburzenia snu, brak
wiary w swoje możliwości i
siebie, lęk i strach przed
odłączeniem od respiratora,
poczucie bezsilności i
beznadziejności, przygnębienie.

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora, cd.

Cel opieki:
odłączenie pacjenta od respiratora i

ekstubacja.

Wskaźniki:
 ekstubacja zostaje utrzymana, w

przypadku niepowodzenia pacjent
przejawia pozytywną postawę wobec
kolejnej próby odłączenia od
respiratora

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora, cd.

 Działania pielęgniarskie:
 analiza przyczyn niepowodzenia poprzedniej

próby odłączenia od respiratora,

 określenie gotowości pacjenta do

odzwyczajenia od respiratora:

 eliminacja czynnika etiologicznego

niewydolności oddechowej,

 zaprzestanie sedacji i stosowania leków

zwiotczających mięśnie,

 stabilny układ krążenia,
 prawidłowe utlenowanie krwi tętniczej,
 stan równowagi metabolicznej,
 zdolność pacjenta do współpracy,

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora, cd.

ustalenie z pacjentem planu odzwyczajania od

respiratora, określenie celów cząstkowych na
każdy dzień, wyjaśnienie choremu jego roli w tym
procesie,

wzmacnianie u pacjenta poczucia własnej

wartości, pewności siebie i wiary w swoje
możliwości, nakłanianie do przejmowania kontroli
nad sytuacją, zwłaszcza kontrolowaniem
oddychania (rytm, głębokość, liczba oddechów) i
synchronizacją oddechu własnego z respiratorem,

budowanie zaufania do personelu i środowiska

oraz poczucia bezpieczeństwa,

4)Ryzyko nieskutecznego odzwyczajania od

respiratora, cd.

dbanie o właściwe wykorzystanie zasobów

energetycznych: ułatwienie oddychania przez
asystowanie przy odkrztuszaniu, odsysanie wydzieliny
z drzewa oskrzelowego, właściwe odżywianie,
zapewnienie odpoczynku i snu w nocy,

zmniejszanie negatywnych skutków lęku i zmęczenia,

pozostawanie z pacjentem w pierwszej fazie
odłączania, informowanie o postępach, wsparcie
emocjonalne,

zapewnienie komfortu fizycznego i emocjonalnego,

dobór odpowiedniego czasu rozpoczęcia procesu
odzwyczajania – zazwyczaj rano po przespanej nocy,
odpowiedniego ułożenia ciała oraz schematu
podawania leków przeciwbólowych.

Toaleta drzewa

oskrzelowego u chorego

ze sztuczną drogą

oddechową.

Zabieg polega na

mechanicznym usunięciu
wydzielin i innych treści
zalegających w drogach
oddechowych pacjenta, u
którego wytworzono
sztuczną drogę oddechową.

Toaleta drzewa oskrzelowego

u chorego ze sztuczną drogą

oddechową, cd.

Cel opieki:
utrzymanie drożności dróg

oddechowych,

utrzymanie lub poprawa

czynności płuc,

zapobieganie infekcjom dróg

oddechowych,

zapobieganie niedodmie

Toaleta drzewa

oskrzelowego u chorego

ze sztuczną drogą

oddechową, cd.

Częstość wykonywania:
zawsze wtedy, gdy istnieją

kliniczne wskazania do
wykonania zabiegu (objawy
niedrożności dróg
oddechowych),

minimalna – niezbędna do

utrzymania drożności sztucznej
drogi oddechowej

Toaleta drzewa oskrzelowego

u chorego ze sztuczną drogą

oddechową, cd.



Wskazania:



upośledzona drożność dróg oddechowych:



rzężenia stwierdzane osłuchowo lub głośne
„charczące” oddychanie,



wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego
lub spadek objętości oddechowej przy
prowadzeniu wentylacji mechanicznej,



zmiany w przebiegu krzywej ciśnienia lub
przepływu na monitorze respiratora,

Toaleta drzewa oskrzelowego

u chorego ze sztuczną drogą

oddechową, cd.

obecność wydzieliny w rurce lub

obwodzie oddechowym pacjenta,

udział dodatkowych mięśni

oddechowych w oddychaniu,

trudności w samodzielnym

usuwaniu wydzieliny,

zmiany w wynikach badania

gazometrycznego,

Toaleta drzewa

oskrzelowego u chorego ze

sztuczną drogą oddechową,

cd.

konieczność pobrania wydzieliny

do badania bakteriologicznego
lub cytologicznego,

konieczność utrzymania

drożności sztucznej drogi
oddechowej.

Toaleta drzewa oskrzelowego u chorego

ze sztuczną drogą oddechową, cd.

Przeciwwskazania:
brak wskazań do wykonania

zabiegu,

brak bezwzględnych

przeciwwskazań do wykonania
zabiegu – odstąpienie od
wykonania zabiegu może być
przyczyną całkowitej
niedrożności dróg oddechowych,

Toaleta drzewa oskrzelowego u chorego

ze sztuczną drogą oddechową, cd.

Niebezpieczeństwa:
niedotlenienie,
urazy błony śluzowej dróg oddechowych,
wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego

krwi, zaburzenia rytmu, zatrzymanie
krążenia,

skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania,
infekcja dróg oddechowych,
wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
zaburzenia pracy respiratora.

Bezwględnie

monitorować należy:

szmery oddechowe,
utlenowanie organizmu,
oddech – liczba, rytm, głębokość, wysiłek

oddechowy,

parametry hemodynamiczne: RR, tętno,

EKG,

wydzielina z dróg oddechowych – ilość,

charakter, zapach, barwa,

odruch kaszlowy,
ciśnienie śródczaszkowe,
parametry oddechowe z respiratora.

Sprzęt:

ssak – siła ssania: dorośli 120-

150mmHg, dzieci 100-120mmHg,

zestaw drenów i pojemnik,
jednorazowe cewniki do odsysania lub

ewentualnie cewnik do odsysanie w
układzie zamkniętym,

jałowe rękawiczki,
worek samorozprężalny ,
stetoskop,
maska na twarz, fartuch ochronny

Przygotowanie pacjenta:

ustalenie wskazań do odsysania

wydzieliny,

poinformowanie chorego o celu i

sposobie wykonania zabiegu,

hiperoksygenacja tlenem przez

30s do 1 min.za pomocą
respiratora lub worka
samorozprężalnego,

Przygotowanie pacjenta,cd:

zdarza się konieczność hiperwentylacji

płuc za pomocą respiratora lub worka
samorozprężalnego – zwiększenie liczby
oddechów i/lub objętości oddechowej,

u niektórych pacjentów wskazane jest

rozprężenie płuc za pomocą respiratora
(westchnienia) lub worka
samorozprężalnego. Niebezpieczeństwa:
barotrauma, wzrost ciśnienia w klatce
piersiowej, stymulacja nerwu błędnego,

Wykonanie:

mycie, dezynfekcja rąk,
wyłączenie alarmu respiratora,
założenie maski, fartucha i jałowych

rękawiczek,

pielęgniarka asystująca włącza ssak,

łączy dren ssaka z cewnikiem, podaje
go, nie infekując , pielęgniarce
wykonującej zabieg, odłącza pacjenta
od respiratora, jałowo zabezpiecza
obwód oddechowy,

Wykonanie, cd:

wprowadzenie cewnika i ewakuacja

wydzieliny(cykl 15s),

podłączenie do respiratora,

hiperoksygenacja, hiperwentylacja lub
rozprężenie, osłuchiwanie, ocena efektu
odsysania.

uporządkowanie stanowiska pracy, mycie

i dezynfekcja rąk,

dokumentowanie wykonanych czynności.

Zamknięty system odsysania Trach-care :

usuwanie wydzieliny z dróg

oddechowych bez konieczności
odłączania pacjenta od
respiratora,

mniejsze ryzyko zakażenie

pacjenta i personelu.

WAŻNE

Hipoksemia - obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we

krwi tętniczej (PaO

Hipoksja – niedobór tlenu w tkankach, powstający w

przebiegu hipoksemii (tzw. hipoksja hipoksemiczna – bez
względu na przyczynę w wyniku zmniejszonej dyfuzji tlenu
z płuc) lub zaburzeniach transportu tlenu przez krew.

Hiperkapnia - u człowieka stan podwyższonego ciśnienia

parcjalnego dwutlenku węgla (pCO

) we krwi powyżej 45

mm Hg (norma 35 – 45 mmHg)

Pulsoksymetria – nieinwazyjna metoda pomiaru

wysycenia krwi tętniczej tlenem ( wartość prawidłowa
wynosi 98%).

Objętość oddechowa – 7-8 ml/kg m.c.

Document Outline